Joprojām daļā sabiedrības valda utopisks pieņēmums, ka pastāv iespēja visus veselības aprūpes pakalpojumus visiem iedzīvotājiem apmaksāt valstij. Uzdrīkstēties cerēt uz ko tādu Latvijā ir muļķīgi, jo pie mūsu nodokļu ieņēmumiem un izdevumu struktūras, ilgstoši neapmierinātajām neskaitāmajām vajadzībām, kuras vēl tagad pastiprina ārējie faktori, ir neiespējami. Pasaules Banka jau izsenis ir skaidrojusi, ka liels neoficiālais sektors (ēnu ekonomika) nomāc valdības spēju nodrošināt pienācīgus izglītības un veselības pakalpojumus, kā arī funkcionējošu infrastruktūru.
Pašlaik ir atlikta diskusija par valsts apmaksāto veselības aprūpes pakalpojumu “divu grozu” sistēmas ieviešanu, taču 2025. gada 1. marts, kad Veselības ministrijai jāpiedāvā jauns veselības aprūpes finansēšanas modelis, tuvojas. Vērojami arī konkurences kropļojumi no publisko personu puses, kas savukārt neļauj pietiekami investēt privātā sektora dalībniekiem.[1] Veselības aprūpes darba devēju asociācija (VADDA) ir pārliecināta, ka godīga konkurence ģenerē augstāku pakalpojumu kvalitāti, veicina prognozējamu tirgus attīstību, kas ļauj drošāk veikt nozīmīgas investīcijas, sekmē papildu līdzekļu veidošanos, ko savukārt var gudrāk novirzīt valsts apmaksāto veselības aprūpes pakalpojumu pieejamības uzlabošanai.
Medicīna kā “melnais caurums”
2016. gadā pietiekami plaši tika atzīts, ka Latvijas veselības aprūpes sistēma ir nepietiekami finansēta, neefektīva, ar zemu rezultātu – Latvijā cilvēki dzīvo salīdzinoši īsāku veselīgo mūžu, cilvēki mirst no ārstējamām slimībām, cilvēku un viņu darba devēju izdevumi par medicīnas pakalpojumiem ir augsti, savukārt valsts finansējums ir viens no zemākajiem. Vienlaikus – dārgo medicīnas iekārtu ir tikpat daudz, cik vidēji Eiropā. Tas norāda, ka, palielinot tikai investīcijas infrastruktūrā, bet nesakārtojot finansēšanas sistēmu, būtiski palielinot finansējumu atbilstoši aktuālajām vajadzībām un prasībām tieši pašu pakalpojumu apmaksai, rindas kā ir, tā arī būs garas. Turklāt ārstēšanas metodes un medicīnas tehnoloģijas ļoti strauji attīstās – to, ko kādreiz varēja paveikt tikai slimnīcā, operējot, pēc tam ilgi atveseļojoties, tagad var ārstēt ambulatori, dienas stacionārā, ļaujot pacientam daudz ātrāk atgriezties savā ikdienā. Un nav jābūt medicīnas speciālistam, lai saprastu, ka tas rezultātā ir arī lētāk un visai tautsaimniecībai izdevīgāk.
Kuram ir izdevīgi turpināt “turēt pie dzīvības” necaurredzamu veselības aprūpes sistēmu? Piemēram, neskaidri un nepamatoti, mūsdienām neatbilstoši ir tarifu veidošanas principi. Neraugoties, ka MK noteikumos ir precīzi noteikta formula pakalpojuma cenas noteikšanai, tā daudzus gadus no valsts puses netiek ievērota. Turklāt nav nekādas konsekvences, vasaras sākumā būtiski tika samazinātas cenas vispieprasītākajiem laboratoriskajiem izmeklējumiem, samazinot atalgojuma izmaksas, bet nepārskatot citas, piemēram, digitalizācijas, robotizācijas izmaksas. Tiek veidoti jauni pakalpojumi, taču vecie netiek pārskatīti. Kāda aina atklātos, ja tie atbilstu vismaz faktiskajām izmaksām?
Valsts pati vairākkārt ir atzinusi, ka nevar par pakalpojumu samaksāt tik, cik tas maksā. Rezultātā, lai publiskās kapitālsabiedrības turētu pie dzīvības, tās šķērssubsidē, infrastruktūru tām nodod bezatlīdzības lietošanā.
Taču tas rezultējas ar to, ka publiskajās kapitālsabiedrībās identisks pakalpojums izmaksā daudz dārgāk, jo par to pilnu cenu samaksā arī Nacionālais veselības dienests. Turklāt pēdējos gados šī nevienlīdzīgā attieksme parādās arī starp valsts un pašvaldību kapitālsabiedrībām – arvien vairāk tiek ieguldīts valsts kapitālsabiedrībās. Ja universitāšu slimnīcas[2] nodarbotos tikai ar sarežģītu gadījumu ārstēšanu, iebilst nebūtu pamata. Taču infrastruktūra tiek attīstīta arī tādiem pakalpojumiem, kur jau tirgus ir pašpietiekams, pakalpojumi jau pašlaik ir pieejami, tikai iztrūkst valsts finansējuma (ierobežotas kvotas). Rīgā nav nevienas zemāka līmeņa slimnīcas, kur ārstēties pacientiem, piemēram, ar hroniskām slimībām, attiecīgi tiek tērēti universitāšu slimnīcu dārgie resursi. Sadarbībā ar pašvaldībām būtu rodams risinājums kādas esošas ārstniecības iestādes pārstrukturēšanai uz šādu pakalpojumu nodrošināšanu.
Konkurences padome, vērtējot publisku personu – valsts un pašvaldību – 2020. un 2021. gadā sagatavotos līdzdalības kapitālsabiedrībā pārvērtējumus, norādīja[3], ka publiskai personai ir nepieciešams veikt arī tirgus izpēti, novērtējot privāto komersantu sniegto pakalpojumu pieejamību tirgū, sevišķi tādu pakalpojumu sniegšanas pamatotība, kas tiek sniegti tikai kā maksas pakalpojumi, kas nav saistīti ar konkrētajai veselības aprūpes kapitālsabiedrībai noteikto specializācijas jomu vai, iespējams, nepamatoti paplašina ar publiskās personas deleģējumu noteiktos kapitālsabiedrības uzdevumus.
Latvijas Ārstu biedrības vērtējumā: “Veselības aprūpes sistēma – iespējams, Eiropā visvairāk reformētā. Rezultāts 2023. gadā – Eiropas Savienībā zemākais valsts finansējums veselības nozarei un augstākie pacientu līdzmaksājumi, katastrofāls cilvēkresursu trūkums un garas rindas uz izmeklējumiem. Secinājums – kvalitatīvas reformas bez atbilstoša finansējuma nav iespējamas!”
Nenoliedzami veselības aprūpe ir nepietiekami finansēta, tomēr ir arī zināmas problēmas ar tā izlietojumu.
Nepārdomāta valsts investīciju politika un ES finansējuma izlietojums tieši ietekmē pakalpojumu tirgu un situāciju veselības aprūpes sistēmā – tā, piemēram, Rīgas universitāšu slimnīcas jau vairākus gadus saņem būtisku finansējumu no ES fondu, Atveseļošanas un noturības mehānisma, iepriekš arī no Covid-19 ierobežošanai paredzētajiem līdzekļiem infrastruktūras attīstībai, dārgu diagnostisko iekārtu iegādei, kuras tiek izmantotas arī ambulatorajā sektorā, t.sk. arī maksas pakalpojumu sniegšanā. Iekārtu iegāde pašām kapitālsabiedrībām neizmaksā neko, bet valsts pakalpojumu apmaksā pēc tarifiem, kuros ierēķināta arī iekārtu amortizācija – attiecīgi rodas ietaupījums, savukārt atsevišķos gadījumos pārējām slimnīcām, bet privātajām ārstniecības iestādēm šādi ieguldījumi pārsvarā jāveic pašu spēkiem, kas noteikti palielina izdevumus un rada negodīgu konkurenci starp pakalpojumu sniedzējiem.
Eiropas Sociālā harta[4], kurai pievienojusies arī Latvija, paredz tiesības uz veselības aizsardzību – dalībvalstis ir apņēmušās vai nu tieši, vai sadarbībā ar sabiedriskajām vai privātajām organizācijām veikt attiecīgus pasākumus, to skaitā – cik vien iespējams samazināt veselības pasliktināšanās iemeslus. Vai Latvijā ir darīts viss iespējamais?
Šā gada 12. jūnijā VADDA organizētajā nozares ekspertu diskusijā[5] pārrunāts, kā valsts pārvaldei, sadarbojoties ar privāto sektoru, gudrāk izmantot veselības aprūpei paredzēto finansējumu pakalpojumu kvalitātes celšanai un pieejamības veicināšanai. Ir atbalstāma ekselences, metodisko centru veidošana pie universitātes slimnīcām – par šo ir vienota izpratne. Vienlaikus daudz plašāk veidojama sadarbība ar privāto sektoru, vērtējot, ko tas spēj piedāvāt. Pirms radīt jaunas struktūrvienības un infrastruktūru, jāveic tirgus izpēte un jāvērtē, kas valstij ir finansiāli izdevīgāk. Diemžēl tas nenotiek, bet, ja notiek, tad formāli, lai pierādītu savas rīcības pareizību, pretnostatot nozares dalībniekus.
Saprotams, ka bez publisko līdzekļu investēšanas neiztikt neatliekamajā medicīniskajā palīdzībā un stacionārajā veselības aprūpē, jo šiem aprūpes līmeņiem ir jādarbojas “gaidīšanas režīmā”, neatkarīgi no tā brīža noslodzes – valsts budžeta dotācijas nepieciešamību nosaka arī iedzīvotāju skaits un viņu vajadzības. Līdzīgi ir arī ar terciārajiem, finansiāli ietilpīgajiem pakalpojumiem, jo tie ir ļoti dārgi. Savukārt ar ambulatorajiem pakalpojumiem ir citādi, tirgus ir izveidojies pašpietiekams, tam vajadzētu godīgi konkurēt savā starpā tikai ar kvalitāti, jo par valsts apmaksātajiem pakalpojumiem cena ir identiska visiem pakalpojumu sniedzējiem.
Sabiedrībai ilgstoši, jāsaka pat tendenciozi, pasniegts, ka privātās ārstniecības iestādes par pakalpojumiem prasa daudz lielāku samaksu un ka tās izvēlas tikai labāk apmaksātos pakalpojumus. Tas neatbilst patiesībai!
Nacionālais veselības dienests, atbilstoši atlases kritērijiem, izsludina iepirkumu uz pakalpojumiem par valsts noteiktām pakalpojumu cenām. Arī privātās ārstniecības iestādes uz tādiem pašiem nosacījumiem piesakās un pēc tam tiek noslēgti līgumi par pakalpojuma nodrošināšanu noteiktā apjomā. Ja ārstniecības iestādei ir atbilstošs profils, privātās ārstniecības iestādes vienmēr piesakās uz valsts iepirkumu, turklāt nereti ir pat gatavas sniegt tos lielākā apjomā. Pēdējos gados ir vērojama tendence, ka arī valsts apmaksātie ambulatoro pakalpojumu apjomi vairāk tiek novirzīti uz publiskajām ārstniecības iestādēm. Arī maksas pakalpojumu cenas starp valsts/pašvaldības un privātajiem pakalpojumu sniedzējiem ir līdzīgas. Taču jāsaprot, ka, ieguldot papildus tarifam (cenai) publiskos līdzekļus valsts, pašvaldību ārstniecības iestādēs, rezultātā pakalpojumu izmaksas ir daudz lielākas nekā privātajās ārstniecības iestādēs.
Gudrāka resursu pārvaldība
Nākamā gada un vidējā termiņa budžeta sagatavošanā ir noteikts tikai viens prioritārais virziens un tā ir valsts drošība. Fiskālā telpa ir negatīva – no finanšu ministra ir izskanējis ieteikums ministrijām pārskatīt savus izdevumus. Makroekonomikas prognozes šim gadam cita starpā liecina par zemāku nodokļu ieņēmumu kāpumu, nekā prognozēts iepriekš – attiecīgi budžeta pieprasījumiem vajadzētu tikt vērtētiem vēl skrupulozāk.
Valsts noteiktā maksa par veselības aprūpes pakalpojumu vairumam pakalpojumu nenosedz pašizmaksu, kas rezultējas ar nepieciešamību dažādos veidos segt radušos zaudējumus, taču, kamēr privātajā sektorā strādājošās ārstniecības iestādes zaudējumus sedz no saviem līdzekļiem – nereti aizņemoties, iekārtas iegādājoties līzingā, publiskajām kapitālsabiedrībām no valsts vai pašvaldības budžeta tiek piešķirts papildu finansējums – palielinot pamatkapitālu, ārpus tarifiem piešķirot finansējumu digitalizācijai, energoresursu sadārdzinājumam u.tml., kā arī nododot infrastruktūru bezatlīdzības lietošanā, būvējot jaunas ēkas, veicot telpu remontu vai iegādājoties iekārtas. Arī Eiropas Savienības (ES) fondu finansējums, piemēram, infrastruktūras attīstībai, iekārtu iegādei un pakalpojumu digitalizācijai, ko administrē Veselības ministrija, lielākajā daļā gadījumu privātajam sektoram nav pieejams.
Subsidējot iekārtu iegādi un infrastruktūras izveidi, vienlaicīgi maksājot arī pilnu cenu, valsts pārmaksā un nelietderīgi tērē jau tā ierobežotos resursus. Tādējādi pēc būtības publiskajām ārstniecības iestādēm valsts apmaksāti veselības aprūpes pakalpojumi ir dārgāki.
Turklāt šādi ieguldījumi ir prettiesiski, ja tirgus nepilnības nav. Jāatzīmē, ka nevienu citu pakalpojumu, preci valsts neiegādājas pēc pašu izdomātas cenas. Piemēram, sabiedriskā transporta, digitalizācijas pakalpojumu, kancelejas preču gadījumā pasūtītājs izsludina iepirkumu, komersanti izsaka piedāvājumu (arī cenu) un valsts izvēlas saimnieciski visizdevīgāko piedāvājumu. Veselības nozares pakalpojumu sniedzēji ir tādā kā pabērna lomā – valsts par pakalpojumu nemaksā tik, cik tas maksā, nesedz visas pat jau zināmās izmaksas, neņem vērā inflāciju un citus izmaksu palielināšanās faktorus. Kādēļ citu pakalpojumu un preču gadījumā tiek atvēlēti tik lieli finanšu līdzekļi, cik tirgū tas maksā, bet veselībai nē? Kādēļ ārstniecības iestādes vadītājs nepārtraukti spiests domāt, kā nodrošināt visas valsts noteiktās prasības (kuras nepārtraukti pieaug un prasa papildus investīcijas) un vienlaikus “savilkt galus kopā”? Tas arī rada veselības aprūpes sistēmas necaurredzamību, neprognozējamību, nereti meklējot dažādus veidus, kā kādu pakalpojumu izcelt, padarīt īpašāku, lai cena tiktu palielināta. Rezultātā, lai segtu zaudējumus, neatliek nekas cits, kā palielināt maksas pakalpojumu cenas un maksas pakalpojumu saņēmējs spiests samaksāt ne tikai par sevi, bet arī par valsts “neizdarībām”.
2024. gadā veselība bija viena no valsts budžeta prioritātēm, taču jājautā, vai papildu 275 miljoni eiro ir izmantoti visefektīvākajā veidā – vai mērķis ir sasniegts: vai rindas uz izmeklējumiem, pie speciālistiem, uz procedūrām, operācijām ir samazinājušās?
Latvijā veselības aprūpes pakalpojumus sniedz publiskās un privātās ārstniecības iestādes. Privātajam sektoram ir nozīmīga loma – to izjūt pacienti, valsts un pašvaldību medicīnas iestādes, kuras dala cilvēkresursu – speciālistus ar privāto sektoru, to zina politiķi un politikas veidotāji. Arī veselības aprūpes pakalpojumu finansējums nāk gan no valsts (no nodokļu maksātāju veiktajām iemaksām), gan privātpersonām, gan darba devējiem caur brīvprātīgo veselības apdrošināšanas sistēmu. Tāpat paralēli naudu veselības aprūpei pašas plāno un izlieto arī pašvaldības.
VADDA dažādos lēmumu pieņemšanas līmeņos informē par privāto ārstniecības iestāžu kapacitāti un veiksmīgo pieredzi, attīstot dažādus veselības aprūpes pakalpojumus un sadarbību ar citām ārstniecības iestādēm. Asociācija vairākkārt aicinājusi, vērtējot veselības aprūpes pakalpojumu attīstību valstī, plašāk izmantot jau pieejamos resursus privātajās veselības aprūpes iestādēs, daudz vairāk attīstīt privātās publiskas partnerības (PPP) projektus, jo tādējādi atbrīvosies publiskie līdzekļi, kurus ieguldīt citu sabiedrībai tik nozīmīgo vajadzību apmierināšanā.
Fokusā – pacients
Veselības ministrijas vadībā tiek virzītas un īstenotas būtiskas reformas nozares attīstībai, tostarp slimnīcu tīkla reforma un primārās veselības aprūpes stiprināšana. Tomēr nav kopainas. Lai gan privātās ārstniecības iestādes nodrošina ap 50% valsts apmaksāto ambulatorisko pakalpojumu un ap 80% laboratorisko izmeklējumu, īsti nav iezīmēta to loma veselības aprūpes sistēmā. Visiem veselības aprūpes sistēmas dalībniekiem ir jābūt skaidriem “spēles noteikumiem” ne tikai šodien, bet arī ilgtermiņā. Arī Latvijas iedzīvotājam nepārprotami jāzina, kas viņam pienākas, kādā apjomā, kādā termiņā.
Nav pareizi izveidot tik plašu pakalpojumu grozu uz “papīra”, taču reāli to saprātīgā laikā nevar saņemt. Naudai būtu jāseko pacientam, uzticot viņam arī pakalpojumu sniedzēja izvēli.
Lai pēc būtības reformētu un uzlabotu veselības aprūpes sistēmu, priekšplānā izvirzāms pacienta ceļš veselības aprūpes procesā. Latvijas onkoloģijas pacientu organizāciju apvienības Onkoalianse valdes locekle Olga Valciņa ir vērsusi uzmanību, ka citviet Eiropā ir valstis, kuras situācijās, kad pacientam nav iespējams laikus saņemt valsts nodrošinātu ārstniecisko pakalpojumu, iesaista maksas pakalpojumu sniedzēju un attiecīgi sedz pacientam radušos izdevumus, tādējādi centrā nostādot pacientus un viņu vajadzības.
Lai iedzīvotājiem būtu savlaicīgi pieejami ārstnieciskie pakalpojumi par adekvātu cenu, Latvijas veselības aprūpes sistēmā jāveicina godīga konkurence. Valsts šķērssubsidējot bremzē veselības aprūpes sistēmas plānveidīgu attīstību, jo nav iespējams prognozēt, kur ir vērts investēt. Savukārt publisko līdzekļu nepamatota piesaiste komercdarbībā atņem resursus, kurus varētu ieguldīt sabiedrības vajadzību apmierināšanai, piemēram, publiskās infrastruktūras labiekārtošanai, vides jautājumu risināšanai, dažādu sociālekonomisko iniciatīvu realizēšanai. Konkurences kropļošanas sekas visskaudrāk izjūt tieši pakalpojumu saņēmēji – pacienti. Pie esošā finansējuma apjoma un tā izlietojuma nepilnībām nav iespējama rindu pie speciālistiem samazināšana. Publiskajam sektoram, sadarbojoties ar privāto, ir iespējams gudrāk izmantot veselības aprūpei paredzēto finansējumu pakalpojumu kvalitātes celšanai un pieejamības veicināšanai. Plašāk jāizmanto jau pieejamie resursi privātajās veselības aprūpes iestādēs. Runājot par pašvaldībām – tās var sniegt mērķētu atbalstu sociāli neaizsargātām sabiedrības grupām, piemēram, nodrošinot veselības apdrošināšanas polises vai izsniedzot vaučerus, bet tām nav pašām jāiesaistās veselības aprūpes pakalpojumu sniegšanā. Par to atbild valsts.
Patlaban norisinās sabiedriskā apspriešana par plānu valstij nodot reģionālās slimnīcas[6] – Veselības ministrija paredz, ka tādējādi, cita starpā, tiks sabalansēta pakalpojumu pieejamība, uzlabosies sadarbība starp klīniskajām universitāšu slimnīcām un reģionālajām slimnīcām. Iespējams, taču, mūsuprāt, vispirms jāsāk ar skaidru un nepārprotamu pienākumu sadalījumu starp valsti un pašvaldību, lai pašvaldībām ir precīzi nodefinēta viņu autonomā funkcija veselības aprūpē. Sadarbība jāveido ne tikai universitāšu un reģionālo slimnīcu ietvarā, bet starp visām ārstniecības iestādēm.
VADDA nerimstoši aicina aktīvāk sadarboties ar privāto sektoru, ne tikai krīzes situācijās, lai radītu optimālāko, efektīvāko risinājumu veselības aprūpes sistēmas attīstībai, nodrošinot identisku attieksmi no valsts puses pret visiem valsts apmaksāto veselības pakalpojumu sniedzējiem, tos nešķirojot pēc īpašniekiem. Ieguvēji būtu visi, bet vispirms – pacients. Katram veselības sistēmas dalībniekam ir sava loma, tikai tā jānodefinē precīzi un bez izņēmumiem jāievēro, pieņemot lēmumus. Jāmācās gan veselīgi sadarboties, gan godīgi konkurēt savā starpā ar kvalitāti. Sistēmai jākalpo pacientam un valstij jānodrošina tās ilgtspēja!
Lai nonāktu līdz risinājumiem, veidojams atklāts dialogs, balstoties uz aktuālu situācijas izvērtējumu. Nedrīkst tikt ignorēti arī neērtie, nepopulārie jautājumi – to skaitā – valsts apmaksāto pakalpojumu groza pārskatīšana atbilstoši finansējumam, samaksas par pakalpojumu sasaiste ar kvalitāti, ārstniecības algoritmu pārskatīšana, reāla to iedzīvināšana un uzraudzība, nosūtījumu uz izmeklējumiem pamatotība, medicīniskās dokumentācijas digitalizācijas process.
Autore ir Veselības aprūpes darba devēju asociācijas izpilddirektore
[1] https://lvportals.lv/dienaskartiba/337849-eksperti-privata-un-publiska-sektora-darbibas-parklasanas-veselibas-aprupes-pakalpojumu-sniegsanas-joma-ir-neizbegama-2022
[2] Rīgas Austrumu klīniskā universitātes slimnīca, Paula Stradiņa Klīniskā universitātes slimnīca, Bērnu klīniskā universitātes slimnīca
[3] https://www.kp.gov.lv/lv/jaunums/kp-publiskam-personam-rupigi-javerte-kapitalsabiedribu-sniegto-veselibas-aprupes-pakalpojumu-sniegsanas-pamatotiba
[4] https://likumi.lv/ta/lv/starptautiskie-ligumi/id/1045
[5] Pilns diskusijas ieraksts pieejams portālā “Delfi” šeit.
[6] https://lvportals.lv/norises/362443-notiek-sabiedriska-apspriesana-par-planu-valstij-nodot-regionalas-slimnicas-un-reorganizet-psihiatriskas-slimnicas-2024; https://www.leta.lv/home/important/B8D6DE07-1A1D-4C04-AA9A-940204CE2919/
Pagaidām nav neviena komentāra