Pasaules Bankas pētījums rāda, ka mazajās slimnīcās sarežģītu diagnožu ārstēšana ir mazāk efektīva vai pat dzīvībai bīstama. Tas ir viens no iemesliem, kāpēc Veselības ministrija iecerējusi reformēt slimnīcu tīklu, taču sastopas ar asiem mediķu iebildumiem. Kas svarīgāks – slimnīca pie mājas vai laba ārstēšana?
Stāstu par pacientu, kurš Stradiņa klīnikā nonāca novēloti, asinsvadu ķirurgs Dainis Krieviņš iesāk ar vārdiem: «Viņš gandrīz nomira.» Pacienta kājā ievietota asinsvadu protēze, taču iekļuvušas infekcijas dēļ organisms svešķermeni izgrūdis – pulsējošā protēze bija redzama atklātā brūcē virs pacienta ādas. Vīrs meklēja palīdzību pie ģimenes ārsta, bet tas neveica izmeklējumus un paziņoja: ja asinsrite nav traucēta, viss ir kārtībā. Pēc divām nedēļām, kad protēze jau bija sastrutojusi, pacients nonāca tuvējā silmnīcā, kuru Stradiņa klīnikā koleģialitātes dēļ nevēlas nosaukt. Tajā vīrs bez aktīvas ārstēšanas noturēts vairākas nedēļas. Tikai tad, kad infekcijas dēļ sākās asiņošana, pacients beidzot nogādāts Stradiņos.
«Paldies Dievam, viņu varēja glābt. Taču, ja viņš jau pirmajā nedēļā būtu nonācis pie mums, nebūtu dzīvības apdraudējuma,» saka Krieviņš, Latvijas Asinsvadu ķirurģijas asociācijas prezidents. «Stradiņa slimnīcā regulāri novēloti nonāk pacienti, kurus nesekmīgi ārstējis ģimenes ārsts vai rajona slimnīca.»
Mazo slimnīcu risks
Daktera Krieviņa teikto apstiprina pēc Veselības ministrijas pasūtījuma veiktais Pasaules Bankas (PB) pētījums Slimnīcu darba apjomi un aprūpes kvalitāte Latvijā, kurā pierādīts, ka sarežģītos gadījumos mazajās slimnīcās ir zemākas kvalitātes ārstēšana un augstāks mirstības risks nekā lielajās un universitāšu slimnīcās. Izmantojot pētījuma secinājumus, ministrija gatavojas liegt mazo slimnīcu ārstiem ārstēt kardioloģijas un onkoloģijas pacientus, kā arī pieņemt dzemdības, kurās paredzamas komplikācijas.
PB analizēja, kā Latvijā no 2012. līdz 2014. gadam notikusi ārstēšana četrās prioritārās jomās: sirds un asinsvadu slimības, onkoloģija, dzemdniecība un jaundzimušo aprūpe. Datu analīze balstās uz pētījumos pierādītu faktu, ka slimnīcas un ārsti ar lielu pieredzi nodrošina labākus rezultātus nekā tie, kuriem ir mazs pacientu skaits. Pētījuma rezultātiem vajadzētu kalpot kā papildu informācijai jaunam hospitalizācijas plānam, ko šobrīd izstrādā ministrija.
Viens no būtiskākajiem PB ekspertu ieteikumiem ir smago slimību ārstēšanu koncentrēt lielu slimnīcu specializētajos centros pieredzējušu ārstu rokās. Kāpēc? Piemēram, lai gan Latvijā ir augstākais olnīcu vēža saslimstības un mirstības rādītājs Eiropā, 12 no 14 slimnīcām, kurās veiktas olnīcu vēža operācijas, ir tādas, kurās ir mazs šādu pacientu skaits – notiek 1-12 operācijas gadā, kamēr divās lielajās slimnīcās (Daugavpils un Austrumu) veiktas 27 un 186 operācijas gadā. PB eksperti secina, ka olnīcu vēža ķirurģijas pacientu mirstība mazajās slimnīcās bija 1,5 reizes augstāka nekā Austrumu slimnīcā.
Līdzīgi secinājumi ir par kolorektālo vēzi. Latvijā spēkā esošas klīniskās vadlīnijas iesaka zarnu rezekciju (izgriešanu) veikt tikai tādiem ķirurgiem, kuriem ir vismaz 20 šādu operāciju gadā – šai prasībai atbilst tikai Austrumu slimnīca, taču operācijas notiek arī citur. Skaitļi ir skarbi: mazajās slimnīcās ārstēti tikai 18% šā vēža pacientu, bet 55% no visiem pēcoperācijas nāves gadījumiem bija tieši šajās slimnīcās. Eksperti secina, ka pacientiem mazajās slimnīcās ir 13 reizes lielāks nāves risks nekā tiem, kurus operēja Austrumu slimnīcā.
Arī dzemdniecībā konstatēts, ka mazās slimnīcas neievēro aprūpes pamatnostādnes, kas nosaka kritēriju – vismaz 200 dzemdību gadā, lai būtu atļauta vietējā dzemdību nodaļa. Lai šo slieksni pārkāptu, visticamāk, mazajās slimnīcās pieņem arī sarežģītas dzemdības, lai gan tām būtu jānotiek Jēkabpils, Liepājas, Vidzemes, Stradiņa slimnīcā vai Dzemdību namā. Rezultātā mazajās slimnīcās ir daudz dzemdību ar komplikācijām: Kuldīgā 34% no visām dzemdībām, Rēzeknē – 32%, Ziemeļkurzemes slimnīcā – 45%.
Pēc PB ekspertu ieteikumiem, sarežģītām dzemdībām, priekšlaikus dzimušo aprūpei, onkoloģijas, asinsvadu, kā arī neiroķirurģijas un kardioloģijas operācijām būtu jānotiek tikai specializētajos centros, nevis katrā rajona slimnīcā.
Šiem PB secinājumiem piekrīt gan Rīgas Austrumu klīnikas vadītāja Anita Slokenberga, gan Stradiņa klīnikas Medicīnas padomes pārstāvis profesors Valdis Pīrāgs. «Jau sen bija vajadzīga sistēma, ka visi infarkta pacienti tiek vesti uz kardioloģijas centriem. Brīnos, ka arvien tas nav realizēts,» saka Pīrāgs.
No 2012. līdz 2014. gadam no visiem pacientiem, kas pēc infarkta nokļuva mazajās slimnīcās bez invazīvās kardioloģijas iespējām, 13% nomira turpat slimnīcā. Mirstība svārstījusies no 5% Krāslavas slimnīcā līdz 34% Jūrmalas slimnīcā. Turklāt Jūrmalā, Jelgavā, Ogrē un Tukumā, kur mirstības rādītājs pēc infarkta pārsniedz 20%, slimnīcas atrodas tik tuvu Rīgai.
«Šī sistēma balstās padomju laikos, kad bija vēlme tuvināt medicīnu pacienta dzīvesvietai, bet veselības aprūpes kvalitāte bija minimāla,» secina profesors Pīrāgs. Viņaprāt, sistēmā vainojama arī ačgārnā finansēšanas kārtība.
Pašlaik ir tā: jo vairāk ģimenes ārstam un veselības aprūpes iestādei ir pacientu, jo lielāks finansējums. Tāpēc gan ģimenes ārsti, gan rajona slimnīcas labprāt pietur pacientus pat tad, ja nespēj precīzi noteikt diagnozi vai ārstēšana viņiem ir par komplicētu. «Strādāju endokrinoloģijā un zinu, ka mazās slimnīcas vilcinās pacientus pārvest uz lielajām. Jo zina, ka, nedēļu noturot slimnieku pie sevis, saņems naudu. Savukārt ģimenes ārsts, redzot, ka arī pēc ārstēšanas vietējā slimnīcā rezultāta nav vai tas ir slikts, nolemj, ka pacients jāved uz Stradiņiem vai Austrumu slimnīcu. Pēc manas pieredzes, tā notiek ļoti bieži,» saka Pīrāgs.
Austrumu slimnīcā, analizējot pacientu plūsmu uzņemšanas nodaļā, secināts – šogad un pērn no tiem cilvēkiem, kas paši izsaukuši neatliekamo medicīnisko palīdzību, 60% ar tām pašām sūdzībām pirms tam vērsušies pie ģimenes ārsta. Lielākajai daļai (78%) no viņiem nav veikti ne izmeklējumi, ne nozīmēts speciālista apmeklējums. 70% gadījumu ģimenes ārsti paši ieteikuši izsaukt ātros, lai tie aizved uz universitātes slimnīcu, kur varēs veikt izmeklējumus un ārstēšanu. «Lai nevajadzētu gaidīt garās rindās uz izmeklējumiem, kuriem ģimenes ārstam jādod nosūtījums, pacients neatliekamās medicīnas centrā tiek pie visiem izmeklējumiem četru stundu laikā. Pacientam tas ir milzīgs ieguvums,» secina Austrumu klīnikas vadītāja Slokenberga. «Bet mūsu ār-stiem neatliekamās palīdzības nodaļā ar to nebūtu jānodarbojas. Jo viņi ir augstas kvalifikācijas ārsti. Viņi ir pārslogoti.»
Mediķi: slimnīcas jāsaglabā
Pašlaik Latvijā ir 21 neatliekamās medicīniskās palīdzības slimnīca jeb stacionārs, to vidū ir arī universitātes un reģionālās slimnīcas, septiņas aprūpes slimnīcas (ārstē ambulatori) un 12 specializēti pakalpojumu sniedzēji, piemēram, Dzemdību nams vai Traumatoloģijas slimnīca.
Līdz decembrim, izmantojot PB ekspertu ieteikumus, ministrija izstrādā slimnīcu kartējumu un hospitalizācijas plānu, kas sadalīs visas slimnīcas piecos līmeņos. Tiks precizēts, kādi pakalpojumi jāsniedz pirmā līmeņa jeb neatliekamās medicīniskās palīdzības punktos, kur pacients uzturas līdz 12 stundām, un kādai palīdzībai jābūt pieejamai otrā līmeņa ārstniecības vietās, kur strādās piecu biežāk nepieciešamo jomu speciālisti un pieļaujama pacientu stacionēšana, ja ārstēšana nav sarežģīta. Savukārt trešā līmeņa slimnīcās jābūt pieejamiem jau septiņu jomu speciālistiem. Ceturtajā līmenī būs tikai divas lielās reģionālās slimnīcas Liepājā un Daugavpilī, bet visaugstākajā līmenī tikai trīs universitātes slimnīcas – Stradiņa, Austrumu un Bērnu.
Reformu varētu īstenot tikai 2019. gadā, ne agrāk. «Vēl ir laiks diskusijai, vai jāupurē kvalitāte par labu pieejamībai izstieptas rokas attālumā,» saka ministrijas valsts sekretārs Kārlis Ketners. «Ministrija droši vien teiks – nē. Mēs rosināsim pakalpojumu koncentrāciju noteiktās vietās. Reformas būs vēl sāpīgākas nekā skolu optimizācija.»
Tas tiešām gaidāms. PB pētījums vēl nav publiskots, bet jau sacēlis milzīgu pretenziju vētru. Alūksnieši nesen skaļā piketā pie Saeimas pieprasīja savas slimnīcas saglabāšanu. Divas lielākās mediķu organizācijas – Slimnīcu un Ārstu biedrība – valsts augstākajām amatpersonām nosūtījušas atklāto vēstuli, kurā aicina stiprināt neatliekamo medicīnisko palīdzību tuvu pacientu dzīvesvietai.
Mediķi uzsver, ka PB ziņojums attiecas uz pavisam nelielu daļu no darbībām, ko veic reģionu un rajonu slimnīcas, tāpēc informācija par nekvalitatīvo darbu diskreditē tajās strādājošos. Ziņojumā nav analizēti dati par pamata veselības aprūpi: standarta ķirurģiskajām operācijām, terapeitisko ārstēšanu, kas veidojot 90% no reģionu slimnīcās veiktajiem pakalpojumiem.
Ministrija skaidro, ka PB pētījums ir tikai viens no elementiem, lai lemtu par slimnīcu kartējumu. Tiek analizēti arī Nacionālā veselības dienesta un Neatliekamās medicīniskās palīdzības dienesta dati par to, ko un kādā kvalitātē ārstē katrā no slimnīcām, cik ātri nogādājami insulta un infarkta pacienti līdz tuvākajai vietai, kur sniedz kvalitatīvu palīdzību, skaidro valsts sekretāra vietniece Egita Pole. Taču sirds un asinsvadu ķirurģija, kardioloģija, onkoloģija, patoloģiskā dzemdniecība jākoncentrē Rīgā, Liepājā un Daugavpilī. «Diez vai varam atļauties kardioloģijas centru katrā slimnīcā,» saka Ketners.
«Slimnīcu tīkla optimizācija jāveic,» nenoliedz Latvijas Ārstu biedrības prezidents Pēteris Apinis. Taču viņš prasa, lai reformās ņem vērā iedzīvotāju skaitu, blīvumu, novecošanu, attālumu līdz slimnīcai, ceļu stāvokli un reālo situāciju katrā no slimnīcām. «Piemēram, Madonas slimnīcā ir izcila traumatoloģijas un ķirurģijas, kā arī intensīvās terapijas nodaļa. Tieši Madonā veic 228 gūžu endoprotezēšanas gadā, kamēr Rēzeknē – tikai astoņas. Diez vai būtu mērķtiecīgi ar direktīvām metodēm atvērt traumatoloģijas nodaļu Balvos, kur traumatoloģijas vairs nav vispār, bet aizvērt Madonā un Alūksnē, kur šīs nodaļas strādā ļoti labi,» skaidro Apinis. Viņš saprot alūksniešu bailes, ka slimnīcas pārveide par dienas stacionāro centru nozīmē «to aizvērt uz visiem laikiem». Apinis ilustrācijai atgādina, ka pēc Rīgas 1. slimnīcas pārveides par dienas stacionāru Rīgā slimniekiem trūkst gultasvietu un abas universitātes slimnīcas ir pārpildītas.
Gaida pārprofilēšanos
Paredzot, ka pēc slimnīcu pārprofilēšanas daļai mazāko slimnīcu mediķu būs jāmaina darbavieta, ministrija gatavojas turpmākajos gados īstenot vēl divus projektus: mediķu tālākizglītībai un mobilitātei. Abiem finansējumu cer iegūt Eiropas struktūrfondos. «Reģionu mediķi nevar palikt bez darba, jo mums ir izteikts mediķu deficīts. Struktūrfondu mobilitātes projektā katram mediķim ir paredzēts pārcelšanās pabalsts, kā arī nauda īres maksas segšanai pirmos sešus mēnešus pēc pārcelšanās,» uzsver Ketners. «Ir finansējums arī pārkvalifikācijai.»
Eiropas struktūrfondu naudu ministrija cer iegūt arī klīnisko vadlīniju izstrādei. Līdz šim to sagatavošana bija ārstu asociāciju ziņā, kas radījis haosu: ir jomas, kurās vadlīnijas izstrādātas un visi tās ievēro (piemēram, onkoloģija, kardioloģija), citās jomās tās neievēro (dzemdniecība, jaundzimušo aprūpe), bet ir arī tādas jomas, kur vadlīnijas pat nav izstrādātas (vēdera aortas aneirismas).
«Ik pēc pieciem gadiem vajadzētu veidot jaunas klīniskās vadlīnijas, bet Latvijā tas atstāts ārstu asociāciju kompetencē, tāpēc process ir vāji vadīts un netiek finansēts,» secina Pīrāgs. Viņš uzskata – piešķirot finansējumu vadlīniju izstrādei, valsts mazinātu «sponsoru faktoru», kad to atbalsta farmācijas kompānijas vai medicīnas ierīču ražotāji.
Ministrija vēlas panākt, lai tiktu mainīti arī finansējuma sadales principi. Pašlaik nauda tiek sadalīta, ņemot vērā iepriekšējā gada finansējumu un budžetā pieejamās naudas daudzumu. «Ir kvotēšanas princips, kas neiedziļinās reālajās vajadzībās un perspektīvās. Naudu sadala atbilstoši iepriekšējā gada, lobēšanas un politiskās ietekmes proporcijām. Protams, šāda sistēma ļauj piemēroties budžeta svārstībām vai politiskajam spiedienam, bet ir pamatu pamats visām veselības sistēmas nedienām,» uzskata Pīrāgs.
Austrumu klīnikas vadītāja Slokenberga ir pārliecināta – palielinot universitāšu slimnīcu atbildību, jāpalielina arī maksa par pacientu ārstēšanu tajās. Pašlaik neatkarīgi no tā, kur notiek ārstēšana, valsts maksā vienādi. «Mēs zaudējam anesteziologus, kas aiziet strādāt uz privātajiem centriem, kur ir vieglāks darbs un lielāka alga. Zaudējam operāciju māsas, jo operācijas universitāšu slimnīcās ir sarežģītas un ilgas, līdz pat astoņām stundām. Cilvēki izvēlas vietas, kur ir vieglāk strādāt un var vairāk nopelnīt,» saka Slokenberga. Pēdējo reizi ārstēšanas izmaksas pārrēķinātas pirms 12 gadiem, turklāt krīzes laikā tās nedaudz sarukušas.
Ministrija nākamgad iecerējusi pārrēķināt tarifus par medicīnas pakalpojumiem un vienoties par augstāku cenu. Tarifus vispirms sāks pārskatīt dzemdniecībā un radioloģijā. Kā stāsta Ketners, Nacionālajam veselības dienestam būs ne tikai jāpārskata tarifi, bet arī precīzi jāapraksta, par kādas kvalitātes pakalpojumiem valsts maksā, par kādiem – ne. Tāpat tikšot izstrādāta sistēma ārstu darba kvalitātes uzraudzībai. Pašlaik to dara Veselības inspekcija, kas lielākoties pārbauda pacientu sūdzības un, ja konstatē pārkāpumus, soda mediķus ar administratīvo sodu.
Profesors Pīrāgs, tāpat kā ministrijas valsts sekretārs Ketners, paredz milzīgu pretestību jaunā hospitalizācijas plāna izstrādei. «Politiķiem ir nenormāli liela ietekme uz veselības aprūpes sistēmu. It sevišķi, ja tuvojas vēlēšanas vai jāsadala Eiropas fondu nauda. Tāpēc viņi teiks, ka jāsaglabā mazās skolas un mazās slimnīcas,» brīdina Pīrāgs. «Bet jāpanāk, lai mazajām slimnīcām vairs nebūtu izdevīgi nedēļu noturēt pie sevis slimnieku, iekasēt naudu un tad pateikt – sauciet ātro palīdzību, lai ved uz Stradiņiem!»
Tuvāk vai labāk?