Valsts gatavība krīzēm — vai medikamentu pietiks?

Pirms diviem gadiem Rīgas Austrumu slimnīcā valdīja milzīgs satraukums — bija risks, ka bez zālēm paliks onkoloģijas pacienti, kuriem nepieciešama ķīmijterapija. «Situācija bija kritiska: kādam medikamentu ražotājam nebija izejvielu, apstājās ražošana,» atceras Laila Eglīte, Rīgas Austrumu slimnīcas Aptiekas dienesta vadītāja. Steidzami rīkoja konkursu, «meklējām pa visu Eiropu». Toreiz zāles izdevās pēdējā brīdī atrast un terapiju pacientiem nevajadzēja pārtraukt, bet viņa joprojām atceras milzīgo stresu.

Patiesībā Eiropā regulāri trūkst kādu medikamentu, jo rodas traucējumi zāļu ražošanā vai piegādē, bet situāciju vēl pasliktina militārie konflikti pasaulē. Vai Latvijas rīcībā ir pietiekamas rezerves krīzes situācijām? Cik ilgam laikam zāļu pietiktu? «Rezerves var un vajag gādāt vairāk, bet nevaru teikt, ka būtu lieli caurumi,» par valsts rezervēm mierina Agnese Vaļuliene, Veselības ministrijas valsts sekretāre. Bet sistēma, kas krīzes brīdī nodrošinās zāļu pieejamību ikvienam iedzīvotājam, pagaidām vēl ir tikai iegādes procesā.

Kur ņemt zāles omītei?

Kritiski svarīgos zāļu uzkrājumus Latvijā pārvalda vairākos līmeņos — visām ārstniecības iestādēm ir jānodrošina savas darbības nepārtrauktībai nepieciešamās rezerves 1—3 mēnešiem, bet valsts materiālās rezerves ietver tādus krājumus, lai būtu iespēja sniegt neatliekamo palīdzību katastrofās un ārkārtas situācijās.

Taču šīs drošības piramīdas pamats ir pašu iedzīvotāju atbildība. «Krīzes situācijā ikvienam Latvijas iedzīvotājam par savu veselību vispirms jāspēj parūpēties pašam,» uzsver Vaļuliene. Mājās jābūt aptieciņai, kurā ir ne tikai medikamenti akūtiem gadījumiem kā saaukstēšanās, alerģija vai drudzis, bet arī rezervēm hronisko slimību ārstēšanai. «Vismaz 72 stundu rezervēm jābūt katram ģimenes loceklim, kuram ir kādas hroniskas slimības.» 

Nākamais līmenis būs valsts izveidotas ambulatoro medikamentu rezerves. Igaunijā šāda sistēma jau ir, bet Latvijā «šobrīd sākam darbu pie medikamentu iegādes», norāda valsts sekretāre. Krājumi būšot reģionāli izkaisīti, lai pieejami iedzīvotājiem visā Latvijā. Zāles būšot jāizsniedz aptiekām; ja tās slēgtas — medikamentu pieejamība jānodrošina pašvaldībām. «Balstoties Ukrainas pieredzē, nodrošināsim fizisku rezervju atrašanos valstī, nevis tikai virtuālas rezervācijas piegādēs,» sola Vaļuliene. 

Patlaban jau piešķirts finansējums sistēmas izveidei turpmākajiem trim gadiem, taču konkrētu summu nosaukt nav atļauts. Tāpat arī konkrētos medikamentus, kuri būs rezervē. Tādu būs 230, kopumā 20 zāļu grupas, balstoties uz medikamentu patēriņu Latvijā, Ukrainas pieredzi, ekspertu vērtējumiem un reālajām piegādes iespējām. Iepirkumu procesu jau organizē Nacionālais veselības dienests, bet līdz vasarai jāsagatavo normatīvie akti, kas un kā šīs rezerves pārvaldīs. 

Trauksmi par pašreizējo situāciju ceļ Kristīne Jučkoviča, Latvijas Farmaceitiskās aprūpes asociācijas vadītāja, domnīcas Veselības aprūpes sistēmu noturība dibinātāja. «Brīdī, kad Rēzeknē dronu dēļ uz vairākām stundām paralizēta kustība, iedzīvotājiem jau bija jāzina, kā rīkoties un kur saņemt medikamentus, ja ārkārtas situācija ieilgst.» Nevar cerēt, ka katastrofas gadījumā cilvēki varēs aiziet pēc zālēm uz slimnīcu. «Slimnīcām ir medikamenti pamatdarbības nodrošināšanai. Tur nebūs īpaši omītei pielāgoto asinsspiediena tablešu vai HOPS slimniekam nepieciešamā inhalatora.» Savukārt aptieku rezerves nav pietiekamas kritiskiem gadījumiem, uzsver Jučkoviča. Pašlaik normatīvi precīzi nenosaka, cik ilgam laikam aptiekās jābūt krājumā zālēm, tāpēc tās rīkojas pēc saviem ieskatiem. Datu par to, cik ilgam laikam šo krājumu reāli pietiktu krīzes situācijā, diemžēl nav.

Pirms dažām nedēļām Baltijas farmaceitu forumā Igaunija prezentēja arī savu kritiski svarīgo zāļu uzkrājumu pārvaldību, stāsta Jučkoviča. Kaimiņvalsts Ārkārtas situāciju likumā jau definēti vitāli svarīgi pakalpojumi, kuru pārtraukšana var apdraudēt sabiedrības drošību un cilvēku veselību — starp tiem arī medikamentu un vakcīnu pieejamība īpašos punktos. «Igaunija kartēja valsti, atzīmējot gan «krīzes aptiekas», gan ģimenes ārstu prakses, kur pieejami medikamenti katastrofas gadījumā.» Veidojot šo sarakstu, valsts noskaidrojusi, kuri farmaceiti apņēmušies nodrošināt krīzes punktu darbu, piemēram, militāra konflikta gadījumā neizbraukt no valsts. Izstrādāti arī normatīvie akti krīzes situācijām, tajā skaitā nosakot kārtību, kā iedzīvotāji varēs iegādāties zāles, ja elektroniskās receptes nebūtu pieejamas. Nolemts, ka balta lapa, kas aizpildīta pēc receptes principiem ar ārsta parakstu un zīmogu, darbotos kā recepte. 

Latvijā plāna šādai situācijai nav, tātad ārkārtas situācijā iedzīvotāji paliktu bez zālēm, uzsver Jučkoviča. «Vienalga, cik nopietna būtu iedzīvotāja situācija un empātisks farmaceits, jābūt likumiskam pamatam, lai izsniegtu medikamentus. Farmaceits nedarīs neko ārpus reglamenta, jo viņam tas nav atļauts.» 

Trūkst naudas un vietas

Atbildība par kritiski svarīgo zāļu uzkrājumiem uzlikta arī ārstniecības iestādēm — konkrēti savas darbības ietvaros, rūpējoties par slimnīcā nonākušajiem pacientiem. Covid-19 laikā pieņemtie Ministru kabineta noteikumi paredz, ka slimnīcām un citām ārstniecības iestādēm jāuztur medikamentu rezerves 1—3 mēnešu patēriņam.

Veidojot uzkrājumus, slimnīcas balstās uz Eiropas Zāļu aģentūras vadlīnijām, kuru mērķis ir mazināt zāļu trūkuma risku Eiropas Savienībā — it īpaši krīžu, pandēmiju, piegādes pārtraukumu vai kara situācijās. Aģentūra kopā ar dalībvalstīm izveidojusi sarakstu, kurā ietilpst prioritāro zāļu grupas: antibiotikas, anestēzijas līdzekļi, intensīvās terapijas medikamenti, onkoloģijas zāles, insulīns, neatliekamās palīdzības preparāti un citi.

To, vai nodrošinājums ir pietiekams, Veselības ministrija uzrauga ar informācijas sistēmu SAIRIS, kurā slimnīcas regulāri ziņo par saviem resursiem. Šī sistēma tika izveidota pandēmijas laikā. Lai gan ministrijas valsts sekretāre saka — sistēma parāda, ka slimnīcām ar zāļu rezervju nodrošināšanu klājas labi, «trūkst tikai atsevišķu pozīciju vai zāles ir īsākam laikam» —, slimnīcu biedrības pārstāvji domā citādi. Daļa medikamentu netiek uzkrāti pilnā apjomā finanšu ierobežojumu vai uzglabāšanas problēmu dēļ. «Tā ir iesaldēta nauda, papildus administratīva un tehniska uzraudzība un risks, ka medikamentus var nākties norakstīt,» par rezervju iepirkšanu trīs mēnešiem saka jaunais Latvijas Slimnīcu biedrības vadītājs Artūrs Bērziņš. Viņa vietnieks Jevgeņijs Kalējs papildina — lielajām slimnīcām sevišķu problēmu nav, bet mazajām regulāri trūkst līdzekļu. «Slimnīcām pakalpojumu apmaksā pēc padarītā darba, pēc tarifa. Tajā katru dienu vienam pacientam medikamentiem ir 1,4 eiro. Kādas rezerves no šādas summas iespējams izveidot?» 

Turklāt slimnīcām jākļūst par «operatīvu noliktavas sistēmu», kas spēj izsekot derīguma termiņiem lielā apjomā, piebilst Bērziņš. Var gadīties, ka retāk izmantojamie medikamenti, kuru rezerves laikus nav izlietotas, ir jāutilizē. «Bet tāda ir maksa par drošību.» Kā labo piemēru Bērziņš min slimnīcu Ģintermuiža, kuras valdē bija vairākus gadus. Medikamentu uzskaites process bija elektronizēts, taču «ne katrā slimnīcā tā ir», jo iekšējos procesus normatīvie akti neregulē.

Vēl viena problēma, ko saredz Bērziņš, — ārkārtas situācijā var mainīties pacientu struktūra un izrādīties, ka rezervēs uzkrātie medikamenti X stundā nav vajadzīgi, bet trūkst citu zāļu, kas nav uzkrātas.

Lielākā aptieka Baltijā

Rīgas Austrumu slimnīcas Aptiekas dienesta vadītāja Laila Eglīte pārrauga zāļu krājumus visā Baltijā lielākajā aptiekā. Tā nodrošina medikamentus trim stacionāriem, uzglabā vairāk nekā 2000 nosaukumu zāles un ik dienu ar tām nodrošina vairāk nekā tūkstoti pacientu. Pēc skata necilā aptiekas ēka slēpj veselu infrastruktūras tīklu, ar virszemes pārejām savieno Gaiļezera slimnīcu, Onkoloģijas centru un neatliekamās palīdzības klīniku.

Drošības dēļ nav atļauts konkrēti stāstīt, cik un kādi medikamenti glabājas šajā vairākstāvu futbola laukuma izmēra noliktavā. Ieeja tajā ir tikai ar īpašām atļaujām, un tādu saņem arī Ir. Centrālā telpa man atgādina būvniecības veikala noliktavu, jo medicīnas preces — šļirces, pārsienamais materiāls, cimdi un citas lietas — glabājas lielās pelēkās kastēs ar uzrakstiem. Tās cilā un izvadā līdzīgi pacēlāji kā veikalā. Atsevišķā slēgtā telpā glabā narkotiskās un psihotropās vielas.

Citādi ir telpā, kur izvietots lielākais aptiekas lepnums — robots jeb automatizēts zāļu skapis, kas visus ievestos medikamentus šķiro un izsniedz pēc vajadzības. Te ir plaukti ar krāsainām zāļu kastītēm un pudelītēm, bet telpas centrā vairākus metrus garais skapis. Sistēma tiek kontrolēta elektroniski, tāpēc nav jāuztraucas par medikamentu derīguma termiņu, kas raizes sagādā mazo slimnīcu aptiekām. Robots ievēro principu «pirmais iekšā, pirmais ārā». Tehnoloģijas atvieglo darbu un uzskaiti, bet te «sajūgtas trīs dažādas datubāzes, un bez cilvēku darba nekādi neiztikt», saka Eglīte.

Aptiekas vadītāja neslēpj — nodrošināt prasību uzglabāt medikamentus trim mēnešiem nav viegli. Lai arī telpas ir lielas, to arvien trūkst. Piemēram, tagad pietrūkst 95 palešu vietas infūzijas šķidrumiem, kas aizņem vislielāko platību. Tā kā Onkoloģijas centrā individuāli izgatavo zāles ķīmijterapijas pacientiem, īpaši tiek monitorēts, lai uz vietas būtu trīs mēnešu rezerves šo preparātu izgatavošanai.

Eglīte stāsta, ka kritiski svarīgo zāļu krājumus iepērk ar papildu rezervi, tomēr gandrīz nemitīgi ir situācija, kad kāda no medikamentiem trūkst. Piemēram, jau pusgadu regulāri jāraizējas par viena medikamenta iegādi, kuru nespēj saražot pietiekamā apjomā. «Lai kā gribētu, nepieciešamo apjomu nespējam nodrošināt, jo tāda medikamenta vienkārši nav.» Arī daži citi medikamenti regulāri «jāmedī».

Par laimi, lielāko daļu zāļu iespējams aizvietot, tāpēc to trūkums nerada apdraudējumu pacientam. Ja tomēr tāds rodas, tūlīt palīgā nāk Zāļu valsts aģentūra. Vispirms sazinās ar zāļu lieltirgotavām, lūdz atrast tā dēvētos nereģistrētos medikamentus. Tas nenozīmē nelikumīgas zāles, bet gan tādas, kas nav reģistrētas konkrēti Latvijas Zāļu reģistrā, bet ir centralizētajā Eiropas reģistrā. Var gadīties, ka mūsu valstī attiecīgā medikamenta šobrīd nav, bet Vācijā, Francijā vai citur tas reģistrēts ar citu nosaukumu. Tad aģentūra var sniegt īpašu atļauju to izplatīšanai Latvijā. «Tiklīdz kāda medikamenta trūkst, Zāļu valsts aģentūra reaģē ļoti ātri.» Tomēr reizēm trūkstošās zāles nevar dabūt arī no citām valstīm, ja to varētu drīzumā aptrūkties pašiem — likumi nosaka tirgus aizsardzību.

Skatoties nākotnē, Eglītei vislielākās bažas rada tieši zāļu piegādes, kā arī cenas, kas pašreiz Irānas kara dēļ īpaši apdraudētas. «Ne tikai zāļu, bet arī ierīču ražošanā nepieciešama nafta. Ja tā nebūs pieejama, zāļu pieejamība var samazināties.» Jau tagad daudz laika un enerģijas tiek patērēts, nodrošinot slimnīcas darba nepārtrauktību. «Ja esošajai pievienotos cita veida krīzes, mēs varētu paļauties tikai uz pašu izveidotajām rezervēm.»

«Ir daudzreiz labāk»

Valstī noteikts, ka katastrofu gadījumā ar daudziem cietušajiem neatliekamās palīdzības nodrošināšanai tiek piesaistītas valsts materiālās rezerves. Neatliekamās medicīniskās palīdzības dienests plāno, iepērk, glabā un izsniedz, kā arī nodrošina zāļu apriti atbilstoši derīguma termiņiem. Vēl pērn oktobrī dienesta vadītāja Liene Cipule cēla trauksmi, ka rezervju nodrošināšanai trūkst finansējuma, turklāt Katastrofu medicīnas sistēmas organizēšanas noteikumi novecojuši un neiekļauj aktuālāko drošības risku — militāro apdraudējumu. Viņa atgādina, ka 15 gadus ik gadu tika pieprasīti papildus līdzekļi šīm rezervēm, taču netika piešķirti. Uzteic pašreizējo veselības ministru, kurš izrādījis iniciatīvu finansējuma piesaistē. Tagad nauda piešķirta, bet «tas atkal sagādāja problēmas, jo īsā laikā nebija atbilstošu cilvēkresursu un kapacitātes šāda apjoma un nomenklatūras iepirkumu nodrošināšanai, tomēr iepirkumi aktīvi notiek,» norāda Cipule.

Šobrīd situācija neesot salīdzināma ar pirmspandēmijas laiku, kad «materiālās rezerves bija absolūti nepieņemamā apjomā.» Lai arī nodrošinājums nav tik labs kā Igaunijā un Lietuvā — katrā kaimiņvalstī materiālajām rezervēm piešķirti vairāk nekā 10 miljoni eiro —, situācija ir «būtiski uzlabojusies».

To apstiprina arī ministrijas valsts sekretāre — valsts materiālajām rezervēm pagājušā gada nogalē piešķirts finansējums līdz pat 2029. gadam, katru gadu vidēji pusotrs miljons. Pērn vēl pusotrs miljons piešķirts ķīmisko, bioloģisko, radioloģisko un kodoldrošības draudu ierobežošanai, iepirkums jau sācies.

Vai šis finansējums ir pietiekams? «Nē, līdzekļi vēl jāmeklē,» saka Vaļuliene, bet trūkstošā summa jau atkal ir ierobežotas pieejamības informācija.

«Būtiski strādāt pie tā, lai finansējums tiek no jauna piešķirts gadu no gada,» saka Cipule un uzsver, ka nepieciešamajām rezervēm arī «fiziski jāatrodas valstī.» Pandēmija uzskatāmi parādīja, ka krīzes situācijā piegādes tiek pārtrauktas vai būtiski kavētas un noslēgtos līgumus izpildīt nav iespējams. Piemēram, neatliekami nepieciešamos elpināšanas aparātus, ko Latvija pieprasīja kā starptautisko palīdzību, varēja saņemt tikai pēc mēneša. «Tāda situācija nedrīkst atkārtoties.» Puse no nepieciešamajām rezervēm šobrīd esot aizpildīta pilnībā, šā gada laikā tikšot aizpildīta vēl viena trešdaļa no trūkstošā. Atliks 20% mainīgā daļa — regulārā aprite un iegādes, saka Cipule. Viņa uzsver, ka iepirkumus nemaz nedrīkstētu veidot vienlaikus, lai izvairītos no riska, ka zālēm un medicīnas precēm sakrīt derīguma termiņu beigas.   

Lai gan detalizēti stāstīt par pašreizējo gatavību krīzēm nedrīkst, Cipule apliecina: «dienesti šobrīd gatavojas daudz vairāk nekā ikdienā sabiedrība.» Līdz ar Krīzes vadības centra izveidošanu pagājušajā gadā beidzot definēts arī militārais risks. Tiek virzīta nopietnas sistēmas —  starptautiska standarta lielu incidentu medicīniskajā vadībā ieviešana darbam ar daudziem cietušajiem. «Salīdzinot ar to, kā bija iepriekš, šīs ir divas dažādas pasaules,» uzsver Cipule. Viens piemērs — vēl pirms pāris gadiem noliktavā glabājās žņaugi 150 ievainotajiem, šobrīd skaitlis ir «simtreiz lielāks». Un līdzīgi ir ar daudziem citiem resursiem.

Zāles un medicīnas preces, kas ir NMPD pārraudzībā, ir paredzētas neatliekamās palīdzības sniegšanai gan ikdienā, gan X stundā, bet papildus atsevišķas operatīvi lietojamās rezerves Vētra ir speciāli paredzētas lieliem negadījumiem kā ugunsgrēki, vētras un tamlīdzīgi. Šobrīd speciāli izveidotas arī  rezerves — militārā Vētra, iespējamiem militāriem incidentiem.

Rezervju apjomam pieaugot, lielākās problēmas tagad sagādā glabāšana, derīgumu termiņu apsekošana un ievērošana. «Kad termiņi tuvojas beigām, zāles, medicīnas preces mēģinām izmantot lielajās slimnīcās un pašā dienestā, esam ziedojuši arī valstīm, kas pieprasījušas palīdzību.» Vēl viena problēma — kur iegādātās rezerves glabāt un kā tās izkliedēt. Pagaidām šis jautājums nav atrisināts.

Vai tiešām nepietrūks?

Eiropas Savienībā arī miera laikos regulāri rodas medikamentu nepietiekamība, jo traucēta zāļu ražošana vai piegāde. Piemēram, 2024. gadā veiktā aptaujā 96% valstu atzina, ka trūkst sirds un asinsvadu slimību ārstēšanā izmantoto medikamentu. Dažās valstīs vienlaikus nebija pieejami pat 200—400 dažādu medikamentu. 

Jau vairākus gadus pacienti arī Latvijā saskaras ar situāciju, kad aptiekās trūkst ierasti lietotu medikamentu. «Latvijā lielākā daļa medikamentu tiek ievesta no ārzemēm, tāpēc esam ļoti atkarīgi no starptautiskajām piegādēm,» saka Jučkoviča. Viena no lielākajām problēmām ir izejmateriālu krīze, kas sākās jau pandēmijas laikā un ar katru ģeopolitisko satricinājumu tikai pastiprinās. Piemēram, līdz ar karu Irānā radušās problēmas ar zāļu iepakojumos izmantotās alumīnija folijas piegādēm un būtisku sastāvdaļu transportu. Karš radījis arī sarežģījumus jūras un gaisa kravu pārvadājumos, rezultātā piegādes kavējas un uzņēmumiem ir grūtāk ievērot ražošanas grafikus.

Jučkoviča iesaka — Latvijai jākoncentrējas uz savu situāciju un jārīkojas atbilstoši tai, jo «esam agresora kaimiņvalsts». Kā labu piemēru viņa atkal piesauc Igaunijā izveidoto sistēmu. «Brīdī, kad Igaunijā trūkst kāda medikamenta, tiek pieņemts lēmums izņemt to no krīzes vajadzībām paredzētā kopuma un palaist to apritē.» Igaunijā šāda zāļu izņemšana un atlikšana vietā notikusi jau trīs reizes, stāsta Jučkoviča. Viņasprāt, tā jādara arī Latvijā.

«Tikai retos gadījumos medikamenti nav pieejami pēkšņi. Gan ražotājiem, gan piegādātājiem parasti jau iepriekš ir informācija, ka zāļu kādu laiku nebūs. Jautājums, cik lielā mērā atbildīgie par zāļu iepirkumiem ir sasaistē ar zāļu piegādātājiem,» saka arī Slimnīcu biedrības vadītājs Bērziņš.

«Eiropas Zāļu aģentūra kopā ar dalībvalstīm veido agrīnās brīdināšanas sistēmas, kas ļauj savlaicīgi identificēt potenciālu zāļu trūkumu un koordinēt rīcību. Tāpat tiek diskutēts par kritiski svarīgo medikamentu sarakstu un nepieciešamību daļu zāļu ražošanas atjaunot Eiropā, lai mazinātu atkarību no Āzijas ražotājiem,» saka Jānis Lībķens, Latvijas Nacionālās zāļu apgādes asociācijas valdes loceklis.

Zāļu valsts aģentūras dati liecina, ka arī patlaban Latvijā nav pieejami daudzi medikamenti, taču uz kopējā fona trūkums neesot liels — aptuveni 2%. Turklāt šis saraksts visu laiku mainās. Aģentūra nemitīgi analizē, vai konkrētajām zālēm ir alternatīvas un kāds vajadzības gadījumā būtu risinājums. Ja kādu zāļu sāk trūkt un Latvijā to paliek mazāk nekā mēnesim, aģentūra var aizliegt tās izvest tālākpārdošanai. Piemēram, pērn eksportu atteica 32 gadījumos.

Kādiem medikamentiem jābūt 72 stundu somā

Hronisko slimību pacientiem:

• Zālēm vismaz 72 stundām
• Recepšu kopijām vai vismaz uz lapiņas pierakstītai informācijai par lietotajām zālēm
• Inhalatoram astmas vai HOPS pacientiem
• Insulīnam un glikozes kontroles līdzekļiem diabēta pacientiem
• Asinsspiediena, sirds un nervu sistēmas medikamentiem

Parastā aptieciņā jābūt:

• Pretsāpju līdzekļiem un pretdrudža medikamentiem (paracetamols, ibuprofēns)
• Pirmās palīdzības piederumiem antihistamīniem alerģiju gadījumiem, kā arī adrenalīna autoinjektoram smagu alerģiju pacientiem
• Gremošanas sistēmas medikamentiem: līdzeklim pret caureju, rehidrācijas pulverim, medikamentiem pret sliktu dūšu, kuņģa skābi mazinošiem līdzekļiem
• Elpceļu un saaukstēšanās līdzekļiem: deguna aerosolam, klepus zālēm, kakla aerosolam vai tabletēm
• Pirmās palīdzības piederumiem: plāksteriem, sterilām saitēm un marlei, elastīgajai saitei, antiseptiskam līdzeklim, termometram, šķērēm, vienreizlietojamiem cimdiem

 

Mediju atbalsta fonda ieguldījums no Latvijas valsts budžeta līdzekļiem