Germanwings traģēdijas izmeklēšana atklāj kļūdas un nepilnības gan vācu lidsabiedrības, gan visas nozares attieksmē pret pilotu garīgajām problēmām
Kad Andreass Lubics 2009.gadā nosūtīja e-pastu Lufthansa, izsakot vēlmi atgriezties uzņēmuma pilotu mācību programmā pēc mēnesi ilgas prombūtnes, viņš vēstulei pievienoja ko tādu, kas tagad šķiet skaidrs brīdinājuma signāls par viņa patiesajām spējām vadīt pasažieru lidmašīnu: atzīšanos nopietnās depresijas problēmās.
Lufthansa lika jaunajam vācietim atkal iziet parastās kandidātu izvērtēšanas procedūras un medicīniskos testus. Taču nav ziņu, ka uzņēmums jebkādā veidā būtu mēģinājis panākt, lai Lubics iestājas atbilstošā ārstēšanās programmā. Veselības stāvoklim netika pievērsta īpaša uzmanība, ja neskaita parasto novērošanu, kas tiek piemērota pilotiem ar zināmām veselības problēmām.
Tā Lubics ar pārtraukumiem pabeidza mācību programmu, kuras beigās viņam uzticēja līdzpilota vietu Lufthansa zemo cenu meitasuzņēmumā Germanwings. Lufthansa tik maz zināja par Lubica psiholoģiskajām problēmām, ka ne uzņēmuma vadībai, ne medicīniskajam personālam nebija ne jausmas par mokošo drāmu, kas norisinājās viņa prātā un kulmināciju piedzīvoja divus vai trīs mēnešus pirms viņa pēdējā lidojuma. Izmeklētāji The New York Times pastāstīja, ka viņš šajā laikā bija apmeklējis vairāk nekā desmit ārstu, izmisīgi mēģinādams atrast risinājumu savām patiesajām vai iedomātajām slimībām.
Dažas dienas pēc tam, kad Lubics (27) šā gada 24.martā Francijas Alpos ietrieca Germanwings lidmašīnu ar 149 pasažieriem un apkalpes locekļiem, Lufthansa izpilddirektors droši paziņoja, ka pilots ir bijis «simtprocentīgi gatavs» lidojumam, tā atklājot, cik maz lidsabiedrība patiesībā zināja par Lubicu. Tas ir nopietni iedragājis uzņēmuma reputāciju, kā arī pasažieru ticību Lufthansa mācību programmām un personāla pārvaldības metodēm.
Lubica ceļš līdz mirklim, kad viņš liktenīgajā dienā palika viens Germanwings lidmašīnas pilotu kabīnē reisā no Barselonas uz Diseldorfu, atklāj kļūdas un nepilnības gan Lufthansa, gan visas nozares un tās regulētāju attieksmē pret pilotu garīgajām problēmām. Tas arī parāda, cik maz nozare un regulētāji patiesībā ir darījuši, lai atzītu pilotu psiholoģiskā stresa galējo izpausmi – pašnāvību – un ķertos pie šīs problēmas risināšanas.
Lidsabiedrība tā arī nopietni nepievērsās Lubica garīgā līdzsvara pārbaudīšanai līdz pat viņa pēdējam lidojumam.
Privātums svarīgāks?
Lai gan vācu pilots pagājušā gada augustā uzņēmuma ārsta uzraudzībā bija izgājis parasto lidsabiedrības medicīnisko pārbaudi, viņam bija arī nesenākas citu speciālistu izrakstītas zīmes, kurās Lubics bija atzīts par nespējīgu veikt savus darba pienākumus. Tās Lubics tā arī neparādīja savam darba devējam.
Pirms pēdējā lidojuma viņš, šķiet, metodiski izplānoja pats savu un pasažieru nāvi. Izmeklētāji stāsta, ka pilots šajās dienās bija pētījis iespējamos pašnāvības veidus un pārskatījis pilotu kabīnes drošības procedūras. Kad Lubics 24.marta rītā devās veikt lidojumu no Diseldorfas uz Barselonu un atpakaļ, viņa iPad interneta pārlūkā, pēc izmeklētāju teiktā, joprojām bija atvērtas lapas ar ziņām par divām nesenajām aviokatastrofām: pagājušā gada noslēpumaino Malaysia Airlines reisa 370 pazušanu un Mozambique Airlines 2013.gada lidojumu, kuru kapteinis apzināti nogāza Namībijā, nogalinot sevi, piecus citus apkalpes locekļus un visus 27 pasažierus.
«Lidsabiedrības vadība, uzraugi, dispečeri – viņi pilotus redz reti,» saka Andrē Drugs, bijušais Nīderlandes KLM Flight Academy psihologs, kurš pašlaik ir Eiropas Aviācijas psiholoģijas asociācijas prezidents. «Tas daudz prasa no pašiem pilotiem, kuriem jābūt atbildīgiem un paškritiskiem.»
Lufthansa labākajā gadījumā bija tikai daļēja nojausma par Lubica stāvokļa nopietnību un viņa problēmu ilgumu.
Arī tagad informācija par pilota slimības vēsturi ir nepilnīga, taču ir pieejamas liecības, ka psiholoģiskās problēmas bija dziļi iesakņojušās jau laikā, kad Lufthansa mācīja viņu lidošanai. Tikai dažas dienas pēc tam, kad uzņēmuma izpilddirektors Karstens Spors žurnālistiem galvoja par pilota gatavību lidošanai, vācu prokurori atklāja, ka Lubics jau labu laiku pirms pilota licences iegūšanas ir izrādījis pašnāvnieciskas tiek-smes un ārstējies pie psihoterapeitiem.
«Ja es būtu zinājis par viņa problēmām ar depresiju pirms pilota kursiem un sākotnējo mācību laikā, es droši vien nebūtu viņu pieņēmis darbā,» teica Reiners V. Kemlers, bijušais Lufthansa aviācijas psiholoģijas nodaļas vadītājs.
Jau 2012.gadā ANO Starptautiskā civilās aviācijas organizācija, kas nodarbojas ar vispārējo lidsabiedrību regulāciju, norādīja, ka tajās nenotiek sistemātiska psiholoģisku problēmu izskatīšana, it sevišķi jaunāko pilotu vidū, un uzņēmumiem vajadzētu tikt galā ar šo nepilnību. Organizācijas 2012.gadā izdotā Civilās aviācijas medicīnas rokasgrāmata norāda uz «acīmredzamo nesaskaņu» starp garīgu un fizisku problēmu izplatību jauno pilotu vidū «un to noteikšanai veltītajiem līdzekļiem (tradicionālajās medicīniskajās pārbaudēs)».
Vācijas Federālais aviācijas birojs, kas izsniedz pilotu licences, pilnībā paļaujas uz nepilniem 500 valstī sertificētajiem aviācijas ārstiem, kuriem pienākas izvērtēt pilotu gatavību lidošanai. Taču Eiropas Aviācijas drošības aģentūras pagājušā gada audits atklāja, ka Vācijas stingrie privāto datu aizsardzības noteikumi ir radījuši situāciju, kurā regulētāji no ārstiem nesaņem pietiekami plašu informāciju, lai amatpersonas varētu pienācīgi novērtēt pārbaužu rezultātus.
Eiropas Komisija (EK) vēl novembrī aicināja Vāciju tikt galā ar šo problēmu – vienu no vairāk nekā desmit uzraudzības nepilnībām, kuras bija atklājusi aviācijas drošības aģentūra. Berlīne pagājušogad EK iesniedza sarakstu ar piedāvātajām reformām, kuru Briseles ierēdņi pašlaik turpina caurskatīt. Komisijas slēdziens gaidāms tuvākajos mēnešos.
Citas valstis jau ir pieņēmušas stingrākus noteikumus nekā Vācija, lai tiktu galā ar depresiju un citām garīgām problēmām lidsabiedrību personāla vidū. Ričards Sēderbergs, Zviedrijas Transporta aģentūras Civilās aviācijas un jūrniecības departamenta medicīniskais direktors, stāsta, ka Zviedrijā depresija vien neliktu pilotam atņemt licenci uz mūžu, taču ārstēšanās laikā viņš nedrīkstētu doties lidojumos. Aģentūra tad pieprasītam pilotu iesniegt visus ar de-presiju saistītos medicīnisko pārbaužu dokumentus un doties uz psihiatrisko izvērtēšanu ik pēc aptuveni sešām nedēļām, turklāt pilots nedrīkstētu lidot vienatnē.
«Pilotu privātās dzīves neaizskaramību nedrīkst vērtēt augstāk par lidojumu drošību,» saka Dr. Sēderbergs.
Zināmais risks
Lubics tagad ir zināmākais pilots pašnāvnieks, taču nav vienīgais. Pēdējos gados vairāki komerciālo lidsabiedrību piloti ir, šķiet, apzināti nogāzuši lidmašīnu vai mēģinājuši to izdarīt. Lielākajai daļai iepriekš bija novērotas psiholoģiskas problēmas.
«Bija gandrīz sistemātiska vēlme to noliegt, jo sevišķi pilotu vidū, sakot, ka mēs gan tā nedarām,» uzskata Roberts Skots, bijušais britu Jūras kara flotes pilots un aviācijas konsultants, kurš tagad strādā Kanādas Garīgās veselības asociācijas nodaļā. «Tagad esam ieguvuši tik daudz pierādījumu, ka sākam negribīgi atzīt – jā, tā ir problēma.»
1997.gadā Indonēzijā nogāzās SilkAir boings, nogalinot visus 104 lidmašīnā esošos cilvēkus. Pilots neilgi pirms tam bija pazemināts amatā pēc sūdzībām par uzvedību un «kovbojiskajiem paradumiem», teikts kādā ASV valdības ziņojumā. Izmeklētāji vēlāk atklāja, ka pilotam bija arī finansiālas un ģimenes grūtības. ASV izmeklētāji secināja, ka viņš ir izdarījis pašnāvību. Taču Indonēzijas puse noraidīja šādu skaidrojumu.
Pēc diviem gadiem no Ņujorkas izlidojušais EgyptAir boings iegāzās Atlantijas okeānā, nogalinot 217 cilvēkus. ASV Nacionālā transporta drošības padome secināja, ka straujo aviolainera augstuma samazināšanu līdzpilots sācis apzināti, pirms tam vairākkārt atkārtojot: «Es paļaujos uz Dievu.» Ēģiptes spiediena dēļ amerikāņu izmeklētāji avāriju oficiālajā ziņojumā neatzina par pašnāvību, taču izslēdza arī mehānisku bojājumu iespēju, tā vietā vainojot līdzpilota pieļautas kļūdas lidmašīnas vadībā.
Tajā pašā gadā Air Botswana pilots, kuram medicīnisku iemeslu dēļ bija aizliegts lidot, bez atļaujas pacēlās vienā no lidsabiedrības turbopropelleru lidmašīnām un draudēja ietriekties divās pasažieru lidmašīnās, kas stāvēja uz zemes. Pasažierus paspēja evakuēt pirms lidaparātus aprija liesmas. Pats draudētājs mira.
Pārliecinošu pierādījumu trūkums par to, kas īsti pagājušogad notika Malaysia Airlines reisā 370, licis izmeklētājiem apsvērt iespēju – vai arī šī aviokatastrofa nevarētu būt kārtējais piemērs apzinātai lidmašīnas nogāšanai?
Ir bijuši arī vairāki izglābšanās gadījumi.
2010.gada augustā amerikāņu Spirit Airlines pilots reisā no Haiti atslēdza autopilotu un paātrināja lidaparātu gandrīz līdz maksimālajam ātrumam. Neparasti uzvedies viņš bija arī iepriekš, piemēram, 2010.gada februārī, kad lidojumā no Puertoriko apkalpe viņu atrada pilota kabīnē uz grīdas. Ne lidsabiedrībai, ne aviācijas ārstam viņš nebija pateicis, ka sācis lietot asinszāli, kuru nereti izmanto kā tautas līdzekli pret garīgām problēmām.
Savukārt 2012.gada martā JetBlue reiss uz Lasvegasu mainīja maršrutu: kapteinis sāka neskaidri murmulēt par reliģiju, 11.septembra terora aktiem, Irāku un atkārtot: «Mums jātic neticamajam.» Šajā reisā bija arī kāds atvaļināts pilots, kuram kopā ar līdzpilotu izdevās izdabūt kapteini no pilota kabīnes. Savaldīšanā piedalījās arī daži pasažieri. Vēlāk tiesa pilotu atzina par nepieskaitāmu un atbrīvoja no kriminālatbildības.
«Mani nebeidz pārsteigt, cik daudzi piloti lieto antidepresantus, lai risinātu nelielas problēmas ar depresiju, un turpina veikt lidojumus, neatklājot to lidsabiedrības ār-stiem – un dara tā joprojām,» – tā 2011.gadā publicētā pētījuma kopsavilkumā rak-sta Dr. Ūve Štibens un Dr. Jirgens Krībels, kuri strādāja Lufthansa.
2009.gadā, kad Lubics atgriezās mācību programmā pēc mēnešiem ilgās prombūtnes, Štubens bija Lufthansa ārstniecisko pakalpojumu nodaļas vadītājs un droši vien bija viens no tiem, kuri izvērtēja jaunā vīrieša piemērotību darbam. Krībels tolaik strādāja Lufthansa aeromedicīnas centrā, veicot jauno mācekļu psihiatrisko pārbaudi.
Štubens atteicās runāt par notikušo. Arī Krībels telefonsarunā sacīja: «Es nevaru komentēt šo situāciju, jo ar katastrofu saistītie fakti ietilpst manās konfidencialitātes saistībās.»
Iepriekšējās depresijas pieredzes dēļ Lubica medicīniskajā lietā bija atzīme, kas lika ārstiem pārbaudīt iespējamās ziņas par pilota psiholoģiskajām problēmām un pārsūtīt viņa lietu augstāka ranga iestādēm, ja viņiem bija aizdomas, ka tās ir atgriezušās. Lufthansa ir atteikusies atklāt šo pārbaužu veidu vai intensitāti.
Uz žurnālistu jautājumiem, ko tieši uzņēmums iesāka ar Lubica lietu, Lufthansa atbild: «Mēs nevēlamies aizsteigties priekšā prokurora veiktajai lietas izmeklēšanai, tāpēc šobrīd neizteiksimies par konkrēto gadījumu.»
Nepamanītais
Lubica vidusskolas izlaiduma gadagrāmatas fotogrāfijā redzams kalsns pusaudzis ar īsi apgrieztiem matiem un mazliet šķību smaidu. Andreass Ginters Lubics šķiet pilnīgs pretstats bezrūpīgam vidusskolniekam: klasesbiedri viņu ievēlēja par «trešo apzinīgāko» no visiem 108 Monstaboras ģimnāzijas beidzējiem Vācijas pilsētā Montabaurā.
Lubics izcēlās tikai vienā veidā: ar lidošanas kaisli un vēlmi kļūt par pilotu. Sāka ar planieriem jau 14 gadu vecumā. «Viņam bija talants. Ļoti precīzs un ātri visu saprata,» saka Peters Rikers (64), kurš ar planieriem lido jau 50 gadu un darbojās vietējā planieru klubā.
Tāgada Monstaboras gadagrāmatā uz aizmugurējā vāka pletās Lufthansa reklāma: «Vai gribi sapni par lidošanu padarīt par realitāti?» Lubica atbilde bija viennozīmīgs «jā». Uzreiz pēc vidusskolas viņš pieteicās Lufthansa pilotu akadēmijā, un 2008.gadā tika starp aptuveni 5% pretendentu, kurus pieņēma pilnajā mācību programmā.
Taču viņš programmu pārtrauca un dažus mēnešus pievērsās psihiatriskajai aprūpei, vismaz daļu no šā laika pavadot mājās. Kad Lubics nākamajā gadā bija gatavs atgriezties pilotu skolā, viņš Lufthansa nosūtīja e-pastu par savu «dziļās depresijas laiku», pievienojot medicīniskos izrakstus. Atkal izgājis veselības pārbaudi un atsācis mācības, izpildīja visas pilotu sagatavošanas programmas prasības un sekmīgi to pabeidza. Komerciālo lidmašīnu pilota licenci viņš ieguva 2012.gadā.
Lubica mācību procesā, šķiet, bija vēl vairāki pārtraukumi, ne tikai 2009.gadā izlaistie mēneši. Mācības viņš sāka 2008.gadā, taču Germanwings strādāt tika 2013.gada septembrī, lai gan parasti programmas ilgums nepārsniedz pusotru vai divus gadus. Pat atskaitot 11 mēnešus, kurus Lubics nostrādāja par stjuartu, gaidot kādas pilota vietas atbrīvošanos, viņa karjerā paliek vairāki nozīmīgi tukšumi, kas joprojām publiski nav paskaidroti. Lufthansa ir atteikusies sniegt pilnāku atskaiti, atsaucoties uz joprojām notiekošo izmeklēšanu.
Piedāvājums lidot Germanwings nebija tik prestižs kā darbs Lufthansa, taču Lubicam tas bija pilota karjeras sākums.
Viņš pamīšus dzīvoja vecāku mājā labā Montabauras rajonā un dzīvoklī nelielā Diseldorfas ārpilsētā ar savu draudzeni. Tās iedzīvotāji avīzēm stāsta, ka bieži redzēja Lubicu pilota formā. «Vienmēr smaidīja, vienmēr bija priecīgs,» atceras Habibalahs Hasani, kurš netālu pārdod picas. «Man viņš neizskatījās slims.»
Pēdējā pārbaude pie aviācijas ārsta Lubicam bija 2014.gada augustā, to viņš izgāja.
Planieru kluba pilots Rikers stāsta, ka Lubicu pagājušā gada rudenī bija redzējis četras vai piecas reizes, kad viņš nedēļas nogalēs atgriezās atjaunot savu planiera licenci, un šķita labā garastāvoklī. Taču jaunā pilota dzīve patiesībā nebija viegla.
Viņš bija sācis apmeklēt vairākus ārstus, sūdzoties vispirms par psiholoģiskajām problēmām, bet tad arī redzes vainām. Šā gada februārī un martā viņš devās uz pārbaudēm Diseldorfas Universitātes slimnīcā. Ārsti nespēja atklāt nekādu fizioloģisku iemeslu viņa redzes grūtībām, tāpēc izmeklētāji pieņem, ka problēmas varētu būt bijušas psihosomatiskas.
Izmeklētāji uzskata, ka Lubics šajā laikā ir bijis pie daudziem un dažādiem ārstiem, «krietni pāri desmitam». Pastāv varbūtība, ka viņš tā rīkojies apzināti, lai neviens neuzzinātu veselības problēmu patiesos apmērus, anonīmi saka kāds Vācijas valdības pārstāvis. Prokurori stāsta, ka Lubics negāja lūgt Lufthansa palīdzību, lai tiktu galā ar veselības problēmām. Lidsabiedrība tad būtu varējusi uz laiku aizliegt lidot, un varbūt viņš pat zaudētu darbu.
Pēc traģēdijas atklājās, ka Lubicam bija nesen izrakstītas speciālistu zīmes, kurā viņš tika atzīts par darbam nepiemērotu. Tiesa, tie nebija aviācijas ārsti. Savam darba devējam viņš to nebija atklājis. Vienu no šīm zīmēm Lubics saplēsa un izmeta atkritumos, kur to vēlāk atrada izmeklētāji.
Lidmašīna reisā no Diseldorfas uz Barselonu pacēlās 24.martā plkst.6.45, drīz pēc rītausmas. Kapteinis Patriks Sondenheimers to vadīja ceļā uz Spāniju, taču viņi bija vienojušies, ka atpakaļceļā lidmašīnu vadīs līdzpilots. Stundu tā pavadīja Barselonas El Prat lidostā. Lubics šajā laikā lidmašīnu nepameta, no pilota kabīnes izejot tikai uz brīdi, lai sasveicinātos ar ēdināšanas uzņēmuma darbinieku. Airbus flotes «darba zirgā» A320 torīt bija tikai dažas tukšas vietas. Lielu daļu lidmašīnas bija aizņēmuši skolēni, kuri atgriezās mājās pēc vidusskolas apmaiņas programmas, divi augstu vērtēti operas dziedātāji, modes industrijas darbinieki un citi cilvēki.
Lidmašīna no Barselonas pacēlās 26 minūtes pēc noteiktā laika, plkst.10.01. Maršruts bija skaists lidojums pāri Vidusjūrai, Azūra krastam un sniegiem klātajiem Francijas Alpiem. Drīz vien laineris lidoja paredzētajā 11 500 metru augstumā, un piloti sāka risināt draudzīgas sarunas, dzirdams audioierakstā. 10.30 kapteinis nolēma aiziet uz tualeti. Lubics kabīnē palika viens un sāka neplānotu augstuma samazināšanu. Francijas Izmeklēšanas un analīzes birojs atklājis, ka Lubics ieprogrammēja autopilotu samazināt augstumu līdz 30 metriem. Un paātrināja nolaišanās ātrumu. Kapteinis Sondenheimers noteikti saprata, ka kaut kas nav kārtībā – ja ne nolaišanās sākumā, tad pēc tam, kad līdzpilots nobloķēja pilotu kabīnes nocietinātās durvis.
Kapteinis sāka aizvien izmisīgāk klauvēt, prasot ielaist lidmašīnas vadības telpā. Gaisa satiksmes kontrolieri trauksmaini ziņoja, ka lidojuma augstums ir pārāk zems. Automātiskās sistēmas atkārtoti brīdināja palielināt augstumu. Salonā skanēja pasažieru kliedzieni.
Visa šī skaņu murskuļa laikā Lubics klusēja. Lidojuma beigās audioierakstā ir dzirdama tikai mierīgā elpošana. 10.40 un 47 sekundēs lidmašīna pazuda no radariem 1880 metru jeb klinšaino kalnu augstumā.