Kur vedīs pacientus?

Pārplānojot slimnīcu tīklu, zemāka līmeņa slimnīcās nākamgad varētu pārtraukt traumatoloģijas un arī dzemdību pakalpojumus, bet mediķu trūkumu reģionos vēlas risināt ar digitalizāciju un ciešāku slimnīcu sadarbību

Pēc kārtējās tikšanās ministrijā par slimnīcu tīkla attīstību Dobeles un apkārtnes slimnīcas vadītājs Leons Zariņš ir sašutis. Viņš nesaprot, kādēļ ierēdņi tik daudz runā par kvantitatīviem rādītājiem, it kā tie automātiski garantētu augstu veselības aprūpes kvalitāti.

Zariņš ir traumatologs, ortopēds, vairāk nekā 20 gadu nostrādājis Rīgas 2. slimnīcā, kas specializējas tieši šajā jomā. Pirms četriem gadiem atgriezies dzimtajā pusē, lai vadītu Dobeles slimnīcu. Turpina ik mēnesi pieņemt ap pussimt pacientu un veic vidēji vienu plānveida operāciju nedēļā. Faktiski ir vienīgais traumatologs slimnīcā. «Uz papīra» ir vēl divi — ārsts pensijas gados, kuram ir ilgstoša darbnespēja, un dežurējošais ķirurgs ar sertifikātu arī traumatoloģijā.

Dobele ir viena no tām Latvijas slimnīcām, kuru nākamgad varētu skart traumatoloģijas profila likvidēšana. Veselības ministrijas sagatavotais slimnīcu tīkla plāns paredz — lai nodrošinātu augstu kvalitāti, ārpus Rīgas traumatoloģijas un ortopēdijas profils jāsaglabā tikai ceturtā līmeņa jeb reģionālajās slimnīcās. Dobelē ir lokālā daudzprofilu slimnīca, kas ir zemāk — trešajā līmenī. «Vai tāpēc, ka tagad strādāju Dobelē, nevis Rīgā, esmu kļuvis mazāk zinošs?» neizpratnē ir Zariņš. Strādājot galvaspilsētā, viņš veica ap 200 operāciju gadā.

Dobeles slimnīcas vadītājs Leons Zariņš uzskata, ka kvantitāte nav kritērijs, pēc kura vērtēt veselības aprūpes kvalitāti. Privātajās klīnikās taču arī ārsti neveic desmitiem operāciju nedēļā!
Foto — Ilze Šķietniece

Pēc ministrijas domām, samazinot pakalpojuma sniedzēju skaitu, varētu risināt arī speciālistu hronisko trūkumu, kas sevišķi izteikts ir traumatoloģijā. Vēl nesen Latgalē nebija gandrīz neviena diennakts stacionāra, kur sniegtu šāda veida palīdzību, un pacientus veda uz Madonu vai Rīgu.

Slimnīcu vadītāji ideju vērtē kritiski. Neesot pamata domāt, ka pensijas un pirmspensijas vecuma ārsti (tādu stacionāros ir aptuveni puse) pēc pakalpojuma pārtraukšanas vienā slimnīcā pāries darbā uz citu. Arī ministrijas dokumentu reģionos kritizē, jo tajā esot daudz kļūdu — gan novecojuši dati, gan citas nepilnības. «Mēs uz to norādījām trīs reizes, bet joprojām nekas nav mainījies,» saka Kuldīgas slimnīcas vadītājs Andris Aniņš.

Pašlaik plāna publiskā apspriešana ir noslēgusies, un pēc precizējumu veikšanas to aprīlī skatīs valdībā. Iecerēts, ka maijā jau stāsies spēkā pirmās izmaiņas, kas piešķirtu papildu finansējumu slimnīcu uzņemšanas un observācijas nodaļām. Šogad paredzēts arī sākt veidot metodiskās vadības centrus un rūpēties par datu un pakalpojumu digitalizāciju.

Pamata aprūpe — tuvāk

Traumatoloģijas un ortopēdijas profila reorganizēšana zemāka līmeņa slimnīcās ir būtiskākās izmaiņas, kas var skart nākamgad. Pēc ziņojuma secināms, ka tas attiektos uz Madonu, Dobeli, Alūksni, Krāslavu, Ogri, Kuldīgu un Tukumu. Tur šo pakalpojumu turpmāk sniegtu tikai dienas stacionārā vai plānveida īslaicīgās ķirurģijas programmā. Tas nozīmē, ka sarežģītākas operācijas, pēc kurām jāpavada laiks slimnīcā, nebūs iespējamas.

Iespējams, izmaiņas varētu skart arī kādu no slimnīcām, kas sniedz dzemdību palīdzību. Pēc Pasaules Bankas rekomendācijām, droša un izmaksu ziņā efektīva aprūpe Latvijā iespējama vietās, kur dzemdību skaits gadā nav mazāks par 500. Šim kritērijam atbilst tikai deviņas no 17 slimnīcām. 

Dobelē, Madonā un Rēzeknē pērn bija mazāk nekā 300 dzemdību, Balvos — pat zem 200. Tas gan automātiski nenozīmē nodaļas slēgšanu. Tas tiks izvērtēts, ņemot vērā pieejamību — attālumu līdz tuvākajai slimnīcai, kur sniedz dzemdību palīdzību. Arī par ķirurģijas un pediatrijas profila saglabāšanu tiks lemts, gan analizējot slimnīcu noslodzi, gan vērtējot pieejamību.

«Ņemot vērā demogrāfijas tendences, iedzīvotāju vecuma struktūru, pieejamos cilvēkresursus un aprīkojumu, jāsaprot, ka mēs vairs nevaram atļauties uzturēt ne tik daudz dzemdību nodaļu kā patlaban, ne 23 traumatoloģijas nodaļas,» reformas nepieciešamību pamato ministrijas Veselības aprūpes departamenta vadītāja Sanita Janka. «Taču mums ir jānodrošina pakalpojuma kvalitāte, jo jebkurš nodokļu maksātājs reģionos ir pelnījis tādu pašu aprūpi kā Rīgā.»

Prognozes 2028. gadam liecina, ka iedzīvotāju skaits turpinās samazināties visās plānošanas teritorijās, izņemot Rīgu. Dzemdību skaits gadu no gada sarūk par 10%. Sabiedrība noveco. Pusei Latvijas iedzīvotāju pēc 65 gadiem ir hroniskas slimības — trešdaļai vismaz viena, bet 17% — vismaz divas, teikts ministrijas ziņojumā.

Ņemot vērā šos datus, visās slimnīcās paredzēts saglabāt internās medicīnas jeb terapijas profilu un nodrošināt arī hroniskās aprūpes gultas. Vajadzētu gan mainīt pacientu procentuālo sadalījumu, lai vairāk šo pacientu ārstētos tieši zemāka līmeņa slimnīcās, kas atrodas tuvāk dzīvesvietai.

Nevar griezt mehāniski

Šokā par ministrijas plāniem ir Madonas slimnīca, kur traumatoloģijas un ortopēdijas profils jau ilgus gadus ir augsti attīstīts. Nodaļas vadītājs Imants Stradiņš, piesaistot jaunos kolēģus, izveidojis profesionālu komandu. Veikto operāciju skaits iespaidīgs: pērn 486 gūžas, 393 ceļa locītavas un piecas pleca locītavas endoprotezēšanas. Tas ir otrais augstākais rādītājs pēc Traumatoloģijas un ortopēdijas slimnīcas. «Būtu ļoti žēl, ja to visu nāktos likvidēt,» saka Madonas slimnīcas vadītāja Līga Šerna. Šī ir trešā līmeņa ārstniecības iestāde.

Madonā nonāk arī pacienti, kuriem traumatologa palīdzību vajadzētu saņemt reģionālajā slimnīcā Jēkabpilī, norādīts ministrijas plānā. Tomēr tā gluži nav tiesa. Dokumentā minēti dati par 2022. gadu, kad Jēkabpilī nebija traumatologu. «Tagad jau vairāk nekā gadu situācija ir mainījusies un akūto palīdzību varam sniegt,» stāsta Jēkabpils slimnīcas vadītājs Ervīns Keišs. Vajadzības gadījumā varētu nodrošināt arī plānveida operācijas, bet 60 kilometru attālumā Madonā šo pakalpojumu jau sniedz augstā kvalitātē, tāpēc pagaidām nemēģina dublēt. 

Ja veselības aprūpes pakalpojumu nav iespējams pilnvērtīgi nodrošināt, tad nevajag mocīties — tāda ir arī veselības ministra Hosama Abu Meri (JV) nostāja. Tā vietā viņš iesaka likt uzsvaru uz jomām, kas ir katras iestādes stiprā puse. Ar šādu pieeju jau strādā Cēsu klīnikā. Kaut ministrijas dokumentā minēts, ka tur traumatoloģijas profils eksistē, reāli tas slēgts kopš 2022. gada vidus, stāsta klīnikas vadītāja Ingūna Liepa. Traumatologa konsultācijas pieejamas tikai ambulatori. Nopietnākos gadījumos pacienti dodas uz Rīgu vai Valmieru. Pediatrijas profilu gan saglabāšot tik ilgi, «cik vien ļaus». Liepa uzskata, ka tam jābūt pēc iespējas tuvāk mājām.

Arī slimnīcas, kurās ir mazāk par 500 dzemdībām gadā, nejūtas apdraudētas. Preiļu slimnīcas vadītāja Skaidrīte Žurkova norāda, ka «no augšas» neviens nav devis norādes par profila slēgšanu. «Katram pašam ir jāizvērtē, vai spēj nodrošināt drošu vidi. Mēs redzam, ka varam.» Preiļos, kur ir otrā līmeņa slimnīca, dzemdību skaits pērn bija ap 350 — pat par 80 lielāks nekā netālu esošajā Rēzeknes reģionālajā slimnīcā.

Reģionu kolēģu pusē nostājas arī Rīgas Dzemdību nama vadītāja Santa Markova, atgādinot, ka «grūtniecība nav slimība». Sievietes aizvien biežāk priekšroku dod bērniņa sagaidīšanai pēc iespējas intīmākā atmosfērā, mazākās klīnikās. Protams, gadījumos, kad prognozējami sarežģījumi, nepieciešama specializēta palīdzība, ko visur nevar nodrošināt. Taču mūsdienu tehnoloģijas to ļauj laikus prognozēt un grūtnieci nogādāt atbilstošā stacionārā, saka Markova.

Jautājums par dzemdību palīdzības kvalitāti aktualizējies tāpēc, ka Latvijā ir viens no augstākajiem mātes mirstības rādītājiem Eiropā, pamato Janka. To rēķina uz 100 tūkstošiem jaundzimušo. 2019. gadā tas Latvijā pārsniedza 30, kamēr Lietuvā bija nedaudz virs 10, bet Igaunijā — nulle. Katru gadījumu izvērtē Veselības inspekcija, meklējot atbildi uz jautājumu, vai sievieti varēja glābt. Statistikas datubāze rāda, ka 2022. gadā Latvijā bijuši pieci šādi gadījumi, bet tieši ar grūtniecību saistīto cēloņu dēļ mirusi viena sieviete pierīgā. Slimnīcu biedrības vadītājs, ginekologs Jevgēņijs Kalējs gan iebilst, ka kvalitātes rādītājs ir arī perinatālā jeb jaundzimušo mirstība, un tā ir zema. Koeficientu rēķina uz tūkstoš jaundzimušajiem, 2022. gadā Latvijā tas bija virs pieci, tāpat kā ES vidēji. 

30 kilometri ar lauztu potīti?

Ja Dobelē nāksies reorganizēt vai slēgt dzemdību un traumatoloģijas profilu, tuvākā vieta, kur iedzīvotāji varēs saņemt šādu palīdzību, būs 30 kilometrus attālā Jelgavas reģionālā slimnīca. Cik grūti traumatoloģijas pacientiem būtu nonākt kaimiņu stacionārā? «Cik saprotu, jums neviens lūzums nav bijis!» Zariņš aši secina. Rosina aizdomāties, ko nokļūšana Jelgavā prasītu lauku pacientam ar lauztu potīti, ja nav savas automašīnas. «Var teikt — lai aizved! Bet ir atšķirība, cik tas izmaksā cilvēkam Jelgavā, un cilvēkam, kurš dzīvo Dobelē. Kāpēc viņš būtu jānostāda nevienlīdzīgākā situācijā?» Savukārt Alūksnei tuvākā ir Vidzemes slimnīca Valmierā, bet Gulbenei un Balviem — Rēzekne.

Taču vai reģionālās slimnīcas ir gatavas lielākam pacientu pieplūdumam? «Nekas cits neatliek, kā būt gataviem,» saka Jelgavas slimnīcas vadītājs Kārlis Smilga. Patlaban tur pastāvīgi strādā četri traumatologi, no tiem divi ir pirmspensijas vecumā. Noveco arī pārējais personāls. Savukārt pacientu skaits pieaug. Tas veido saspringtu situāciju, jo kopējā noslodze slimnīcā ir vairāk nekā 85%. Normāli būtu jābūt 75%, lai «gultas var atpūsties», stāsta mediķi. Nav pareizi, ja vienu pacientu no rīta izraksta un jau vakarā viņa vietā guļas cits. Tādēļ Valmierā uzskata —  labāk, ja zemāka profila slimnīca pieņem kaut dažus pacientus dienā, veic kaut dažas vienkāršas operācijas nedēļā. Tas atslogo reģionālajās slimnīcās strādājošos speciālistus, saka Vidzemes slimnīcas vadītājs Uģis Muskovs.

Reģionālajās slimnīcās norāda ne tikai uz personāla novecošanu, bet arī uz speciālistu trūkumu. Piemēram, 2019. gadā Latvijā trūka aptuveni 300 vecmāšu, to vidējais vecums 2022. gadā bija 52 gadi, bet ginekologu — 56. Ministrijas ieskatā, mazinot pakalpojuma sniedzēju skaitu, vakanču problēmu varētu risināt. «Nevajag iedomāties, ka tad speciālisti sāks migrēt!» iebilst Dobeles slimnīcas vadītājs Zariņš. «Kurš no mūsu slimnīcas startēs citur? Tas, kurš jau strādā citur un pie mums tikai dežurē? Vai tas, kurš ir pensijā un ilgstošā darba nespējā? Vai es paralēli valdes priekšsēdētāja pienākumiem skriešu operēt citur?» Līdzīgi domā arī viņa kolēģi citās slimnīcās.

«Cepure» reģionu kolēģiem

Vēl viens risinājums, kā paaugstināt pakalpojumu kvalitāti un mazināt speciālistu trūkumu, būtu stiprināt slimnīcu sadarbības tīklu. Līdz ar to pacientus sarežģītākos gadījumos būtu vieglāk pārvest uz augstāka līmeņa stacionāriem. Abu Meri norāda, ka Rīgas Austrumu klīniskā universitātes slimnīca varētu sadarboties ar Vidzemes un Latgales reģionālajām slimnīcām, bet Stradiņa slimnīca būtu «cepure» Kurzemes un Zemgales kolēģiem. Savukārt pirmā, otrā un trešā līmeņa stacionāri būtu vienā sadarbības tīklā ar reģionālajām slimnīcām.

Līdzīga sadarbības prakse jau bija Covid-19 pandēmijas laikā un vietām tiek īstenota arī pašlaik. Piemēram, Jelgavā un Valmierā nav bērnu ķirurga, kas operētu pavisam mazus pacientus. Viņus vajadzības gadījumā pārved uz Bērnu slimnīcu Rīgā. Ir arī gadījumi, kad sadarbojas ar Traumatoloģijas slimnīcu vai Stradiņiem. «Nākotnē varētu attīstīties operēšana attālināti ar mākslīgā intelekta palīdzību,» prognozē Vidzemes slimnīcas vadītājs Muskovs. Taču jau tagad ārsti izmanto mākslīgā intelekta rīkus. Viens no tādiem palīdz izlemt par rīcību insulta gadījumā. Izmantojot šo rīku, pacientam Valmierā veic pārbaudi, bet lēmumu pieņem speciālisti Stradiņos.

Janka no Veselības ministrijas piebilst, ka sadarbība varētu notikt arī pretējā virzienā. Rīgas slimnīcām patlaban pietrūkst ap 200 aprūpes gultu. Viens no variantiem būtu pacientus pēc operācijām un veselības stāvokļa stabilizēšanas pārvest uz reģioniem, kur turpināt nespecifisku ārstēšanos. Slimnīcu sadarbības principus varētu sākt ieviest 2026. gadā.

Bet jau šogad paredzēts veidot metodiskās vadības centrus. To uzdevums būtu izstrādāt vienotus profilakses, diagnostikas, ārstēšanas principus un uzraudzīt kvalitāti. «Lai nav tā, ka Rīgā ārstē citādi nekā Liepājā,» pamato ministrs. Kopumā varētu būt vairāk nekā 10 metodiskās vadības centru — onkoloģijā, traumatoloģijā un ortopēdijā, pediatrijā, psihiatrijā un citās jomās. Onkoloģijā tas varētu būt Latvijas Onkoloģijas centrs, pediatrijā — Bērnu slimnīca, rehabilitācijā — nacionālais rehabilitācijas centrs Vaivari.

Arī šajā ziņā iestrādes jau ir. Bērnu slimnīcas vadītājs Valts Ābols norāda: «Tas nostiprinās bērnu veselības ekosistēmas izveidi, ko soli pa solim veidojam jau vairākus gadus.» Bērnu slimnīca patlaban ne tikai konsultē kolēģus, bet arī izglīto sabiedrību. Vienotu kvalitātes standartu izveide situāciju tikai uzlabotu. Ābolam piekrīt Rīgas Psihiatrijas un narkoloģijas centra vadītāja Sandra Pūce: «Latvija nav tik liela, lai katram būtu sava republika.»

Valsts daļas pašvaldībās

Izmaiņas tuvākajos gados varētu skart arī slimnīcu pārvaldību — patlaban ministrija strādā pie informatīvā ziņojuma par šo tēmu. Tajā būs noteikts, ka valsts var pārņemt 51% pašvaldību slimnīcu kapitāldaļu. Abu Meri uzskata, ka tā būs vieglāk nodrošināt slimnīcu sadarbību. Pilotprojektu īstenos Daugavpilī, kur slimnīca nonākusi smagā finansiālā situācijā. Kāda būs juridiskā procedūra un kad tas notiks, vēl nav zināms.

Ko par šādu iespēju domā citas pašvaldības, kam pieder reģionālās slimnīcas? «Šobrīd pietrūkst detalizētas informācijas,» saka Liepājas domes priekšsēdētājs Gunārs Ansiņš, bet gatavs modeli apspriest.

Lai risinātu cilvēkresursu trūkumu stacionārā, pašvaldība pirms pieciem gadiem nostiprināja sadarbību ar Rīgas Stradiņa universitāti, kas kļuva par simbolisku Liepājas slimnīcas līdzīpašnieci ar 0,25% daļu. Tas un speciāla programma jauno ārstu piesaistei problēmu tiešām mazina, saka Ansiņš. Līdzīga prakse ar nelielām RSU kapitāldaļām ir Vidzemes  slimnīcai, kas pieder Valmieras un Valkas pašvaldībām. Muskovs uzskata, ka lielāks ieguvums būtu slimnīcas daļas nodot nevis valstij, bet gan piesaistīt privāto kapitālu «caur slimnīcas darbiniekiem». Tas dotu lielāku sasaisti ar darbavietu.

Tikmēr veselības ministrs Abu Meri mierina, ka diskusijas par to, ar kādiem paņēmieniem sakārtot slimnīcu tīklu, turpināsies arī pēc plāna apstiprināšanas valdībā. «Šis ziņojums tikai parāda virzienu.» Taču sarunās ar nozarē strādājošajiem jaušams — viņi no diskusijām jau noguruši. Bezgalīgu sarunu vietā slimnīcas beidzot gribētu skaidrību par to, kā strādāt turpmāk. Piemēram, Vidzemes slimnīcā šobrīd būtu kapacitāte apkalpot 1200 dzemdību gadā. Pērn to bija par trim simtiem mazāk. Kamēr nekāds lēmums nav pieņemts, slimnīcas vadība nevar saprast, ko darīt — samazināt darbinieku skaitu vai vēl nogaidīt. Ja dzemdību nodaļu kādā no tuvākajām slimnīcām slēgs, pieprasījums atkal varētu pieaugt.

Uzziņa

Slimnīcas Latvijā sadalītas piecos līmeņos, kas nosaka obligāto profilu skaitu un sniedzamo pakalpojumu klāstu. Jo augstāks līmenis, jo plašāks profilu skaits. Piemēram, 1. līmeņa slimnīcā obligāts ir tikai terapijas un aprūpes profils. 

Visaugstākā — 5. — līmeņa stacionāri ir tikai seši: visas universitātes slimnīcas un trīs specializētās.

Avots: Veselības ministrijas informatīvā ziņojuma par slimnīcu tīkla attīstību projekts

Mediju atbalsta fonda ieguldījums no Latvijas valsts budžeta līdzekļiem