Asociētais profesors Alvils Krams uzskata, ka ne vienmēr gudrs ārsts ir labs ārsts. «Ārsta māksla ir saprast, kuram slimniekam vajag rūgtās, kuram – saldās zāles»
Priežu mežā aiz Līčiem ir tuberkulozes un plaušu slimību klīnika. Pa tās logiem līkņājas pa dažam šņabjdegunim jeb alkoholiķim. Par to Alvils Krams, Tuberkulozes un plaušu slimību ārstu asociācijas valdes priekšsēdētājs, saka: «Jā, tā ir sociāla slimība, taču no tās nav pasargāts neviens.» Saslimstība ar tuberkulozi uzrāda to, cik vesela ir sabiedrība kopumā. Un jāteic – diez kas nav.
Pēdējos divos gados pieaug saslimstība gan bērnu, gan pieaugušo vidū. Pērn ar pirmoreiz diagnosticētu tuberkulozi saslima 788 cilvēki, no tiem 92 bērni. Latvija Eiropā ir līderos: uz 100 000 cilvēku 40,7 saslimšanas, sliktāk ir tikai Lietuvā un Rumānijā. Salīdzinājumam – Igaunijā tikai 21,3.
Kāpēc saslimstība pieaug?
Krīzi jau pieminēju, un arī Veselības ministrijas attieksmes dēļ. Lielā daļā Latvijas pēdējos gados iespējas diagnosticēt un ārstēt tuberkulozi ir dramatiski apgrieztas. Rentgenizmeklējumiem ir kvotas! Mantū testu pneimonologam vairs vienkārši neapmaksā! Piemērs – pilsētas vidusskolā ar tuberkulozi saslimst bērns, tātad jāizmeklē vairāk nekā simt cilvēku, kas ar viņu bijuši kontaktā. Abu pilsētas pneimonologu kopējā valsts apmaksāta kvota ir tikai četri pacienti dienā, tajā skaitā astmas un bronhīta slimnieki.
Nacionālajā Veselības dienestā sakot: «Strādājiet, organizējiet, mēs jums varbūt samaksāsim.» Bet pagājušajā gadā nesamaksāja! Dienests tikko aprēķināja, ka patiesībā katram pacientam nepieciešams 1,4 reizes vairāk laika, papildus par katru apmeklējumu – 3,81 lats!
Pēdējos gados no asociācijas rakstām vēstules Veselības ministrijai. Doma tāda: lai ārstētu, mums vajag, tēlaini sakot, četras bumbiņas – zaļu, zilu, rozā un sarkanu. Zaļā un zilā mums ir, bet vajag rozā un sarkano. Atbildē ministrija uz divarpus lapām apraksta zaļo un zilo bumbiņu – cik tās lielas, cik apaļas. Vienkārši atrakstās.
Nesen bijām uz tikšanos ar Nacionālā Veselības dienesta vadītāju Māri Taubi. Pirmo reizi padsmit gados, kopš esmu asociācijas vadītājs, kāds mūs patiešām uzklausīja un saprata. Veica iepriekš minētos aprēķinus un secināja: «Bet mums nav naudas.» Katru dienu pie viņa nākot tādi kā mēs.
Neesmu vēl veselības ministrei aizrakstījis, ka rudenī uz Rīgu brauc cilvēki no Eiropas Slimību profilakses un kontroles centra un Pasaules Veselības organizācijas analizēt tuberkulozes dienesta darbu. Tas varētu būt stimuls mūs uzklausīt.
Rišards Zeļeskis no Latvijas ir Pasaules Veselības organizācijas Eiropas reģiona padomnieks tuberkulozes jautājumos. Skarbi izteicies par situāciju Latvijā.
Jā. Docents joprojām ir Pasaules Veselības organizācijas konsultants. Latvijā ir daudz citu izcilu speciālistu. Klīnikā ir pirmais un ilgstoši vienīgais PVO Sadarbības centrs multirezistentās tuberkulozes izpētē un apmācībā. Ārsti no visas pasaules, it īpaši Austrumeiropas, brauca un brauc pie mums mācīties, kā apkarot tuberkulozi. Mums ir laba sistēma.
Kā tā darbojas?
Ar valsts atbalstu, sakārtotu stratēģiju, kā diagnosticēt un ārstēt tuberkulozi, stingru uzskaites un ziņošanas sistēmu, labu zāļu piegādes menedžmentu, zāles drīkst lietot mediķu uzraudzībā – pie māsiņas, pie ģimenes ārsta.
Kāpēc zāles jādzer mediķa uzraudzībā?
Jo cilvēki zāles bieži vien nelieto. Mānās, melo. Saviem studentiem saku: ja atnāk pacients uz atkārtotu pārbaudi un stāsta, ka nejūtas labāk, pirmais, ko jautājiet – vai dzerat zāles, vai esat sapratis, kā tās jādzer.
Kāpēc nedzer?
Dažas ir rūgtas, nereti rodas blakusparādības, piemēram, šķebināšana. Sākot ārstēt tuberkulozi, ikdienas tablešu skaits ir liels. Jādzer ilgi – vismaz pusgadu.
Tuberkuloze ir otrā veselību iznīcinošākā infekcija aiz HIV/AIDS, taču vairāk tā attiecas uz trešās pasaules valstīm. Vai man par to būtu jāuztraucas?
Trīs mersedesi nepasargā no tuberkulozes. Slimnieks ar atklātu plaušu tuberkulozi gada laikā inficē 10-15 cilvēkus. No šiem inficētajiem divu gadu laikā saslimst 5%. Simptomi ir ilgstošs un neskaidrs klepus. Svīšana, krišanās svarā. Nav jākaunās saslimt ar tuberkulozi. Jākaunās neveikt tās diagnostiku. Tuberkuloze ir izārstējama pusgadā, multirezistentā tuberkuloze – nepilnos divos gados. Lai arī ārstēšana ir bezmaksas, daudzi cilvēki palīdzību meklē pārāk vēlu un nereti nomirst pirmajās stundās pēc hospitalizācijas.
Nesen bija aizdomas, ka kādā Liepājas skolā ar tuberkulozi saslimusi skolotāja. Pēc sižeta LTV uzrakstījāt blogu Delfos, ka netika dota iespēja izteikties ārstiem, tikai pacientes pusei. Ārstus nomelnoja.
Un no saviem vārdiem neatkāpjos joprojām: skolotāja ir bezatbildīgi melojusi un apdraudējusi savus audzēkņus. Nez kāpēc viņa atsakās uzrādīt sanitāro grāmatiņu? Kurš tad tajā veica vajadzīgo ierakstu? Galu galā, kurš eksperts ir pateicis, ka viņa patiešām neslimo?
Kā vecāki uzzināja, kurš skolotājs varētu būt infekcijas pārnēsātājs?
Vecāki sasauca sapulci, jo gribēja zināt, kāpēc bērni jāpārbauda. Esmu strādājis Alūksnē un Liepājā. Mazās pilsētās viegli izskaitļot, kurš ir slims: redz taču, kura no skolotājām nav darbā.
Otrs jūsu viedoklis Delfos ir par ačgārno kompensējamo medikamentu apmaksāšanas kārtību – no šāgada janvāra pacients vairs nevar samaksāt starpību, ja vēlas pirkt dārgākas zāles.
Tie grozījumi tika iemeloti. [Veselības ministrs Juris] Bārzdiņš apmuļķoja [premjerministru Valdi] Dombrovski, sakot, ka šāda sistēma darbojas Lietuvā, Igaunijā un Skandināvijā. Nekur Eiropas Savienībā nedarbojas! Tātad pēc šāgada 1.janvāra saslimušais pacients, kuram pienākas valsts apmaksāti medikamenti, drīkst dabūt tikai vislētākos.
Piemērs – vienu medikamentu ražo vairākas ārzemju firmas, lētākais no tiem maksā vienu latu, un valsts kompensē 75% izdevumu. Ja cilvēks grib nopirkt Latvijā ražotu medikamentu, kas ir par 10 santīmiem dārgāks, viņam viss jāpērk par savu naudu un piemaksāt starpību nevar. Bet līdz 1.janvārim saslimušie – var! Vieni var, bet citi nevar! Beidzot vismaz Saskaņas centrs ir apstrīdējis Bārzdiņa grozījumus Satversmes tiesā. Neapšaubāmi vinnēs.
Ārstiem par pacientu tiesībām ir grūti cīnīties: sak, esot korumpēti! Joprojām tiek runāts par pateicības piecīšu apkarošanu, taču lielāka problēma ir tā, ka dažās jomās naudu vienkārši izspiež. Neoperē, kamēr neesi samaksājis. Pacients baidās to teikt, jo nereti tāda veida palīdzību sniedz tikai vienā vai divās slimnīcās. Ir risinājums: [KNAB priekšniekam] Streļčenoka kungam un [veselības ministrei] Circenes kundzei skaidri jāpasaka – to, kurš ziņos par naudas izspiešanu, izoperēs citā Eiropas Savienības valstī. Manuprāt, ļoti efektīva profilakse!
Kas ir smagas problēmas veselībā Latvijā?
No elpošanas slimībām pasaulē mirst ap 19%. Katram trešajam vīrietim Latvijā, kas nomirst no onkoloģijas vainas, ir plaušu vēzis. Vainīga smēķēšana. Nikotīna atkarība attīstās daudz ātrāk nekā marihuānas. Atmest smēķēšanu ir ļoti grūti.
Kā atmest?
Pirmkārt, jāsaprot, kāpēc gribas atmest. Vajag motivētu lēmumu. Otrkārt, tā ir atteikšanās no mīļa rituāla, piemēram, uzsmēķēt ar kolēģiem, tāpēc būtu labi, ja viņi solidarizējas. Līdzīgi kā ar svara vērotājiem, kad cilvēki cits citam palīdz. Treškārt, pirmos trīs mēnešus nevajadzētu iet uz ballītēm, kur iedzer un smēķē. Ceturtkārt, ļoti atkarīgiem cilvēkiem jālieto medikamenti.
To, cik cilvēks atkarīgs, var pateikt pēc tā, cik ātri pēc pamošanās izsmēķē pirmo cigareti. Ja pieceļas sešos un smēķē astoņos, nav atkarīgs. Ja jāceļas sešos, bet smēķē piecas minūtes pirms sešiem – ļoti atkarīgs.
Smēķēšanā patlaban cīņa ir par pusaudžiem. Ap 90% pirmo cigareti pamēģina līdz 18 gadu vecumam. Cigarešu reklāma veltīta pusaudžiem: Marlboro domāts piņņainam tīnim ar mazvērtības kompleksiem, kurš, uzvilcis dūmu, sevi asociēs ar brīvo kovboju. Kam domāts Caines Beach party? Vai 60 gadus vecam onkulim, lai viņš mainītu marku? Austrālija iet pareizā virzienā: uzstājot, lai uz paciņām nebūtu zīmola, bet vienkārši rakstīts «cigaretes».
Esat pneimonologs, taču alergoloģija arī nav sveša. Kas izraisa alerģijas? Kā 50 gadus vecs cilvēks Latvijā pēkšņi var sākt ciest no staltās zaķauzas vai stāvās vilkvāles?
Ir četras lielās alergēnu grupas: mājas putekļu ērcīte, ziedputekšņi, mājdzīvnieki un sēnītes. Latvijā alerģijas visbiežāk ir no ērcītes un ziedputekšņiem. Laukos dzīvojošajiem cilvēkiem alerģiju ir mazāk. Protams, pilsēta dara savu. Dīzeļdzinēju izplūdes gāzes veicina alerģiskās iesnas un astmu. Liela nozīme ir pārtikai un ķimikālijām, tam, kādus dezinfekcijas līdzekļus lietojam. Vienā vārdā – Rietumu dzīvesstils veicina alerģijas. Protams, svarīgi ir gēni un tas, cik ilgi māmiņa baro bērnu ar krūti. Svarīgi, lai to dara vismaz pusgadu. Un nesmēķē!
Kā raugāties uz to, ja kāds saka: astmu var izārstēt, skrienot orientēšanos, dzerot deviņvīru spēka tēju. No alerģijas var atbrīvoties ar akupunktūru.
Astmas slimniekam, tāpat kā jebkuram cilvēkam, nāk tikai par labu, ja viņš ir trenēts: mazāk lēkmju un problēmu pie slodzes. Bet orientēšanās astmu neizārstē. Sertifikātu akupunktūrā var iegūt pat divos mēnešos, tradicionālajā medicīnā jāmācās 10 gadi. Nu…
Bet deviņvīru spēks te aug gadu simtiem.
Ja cilvēks no tā jūtas labāk – lūdzu! Placebo efektam medicīnā ir milzīga nozīme. Līdzestību zālēm nosaka lietošanas režīms un ticība ārstam. Skolotājus ir grūti ārstēt, jo viņi pieraduši mācīt. Un inteliģentam cilvēkam par savu slimību ir viedoklis. Dažkārt ārsts var vainot sevi, ka nav bijis tādā līmenī, lai pacients viņam noticētu. Ne vienmēr gudrs ārsts ir labs ārsts. Saviem studentiem saku: «Ir divu veidu atkrēpojošie līdzekļi – garšīgie un negaršīgie. Bērniem izrakstiet garšīgās zāles. Ar pieaugušajiem ir tā: daļa tic tikai rūgtām zālēm.» Ārsta māksla ir saprast, kuram slimniekam vajag rūgtās, kuram – saldās.
Dažkārt pacients ir gudrāks, jo par slimību izlasījis internetā.
Internets reizēm palīdz, jo tad saruna ar pacientu ir vieglāka. Grūti ir palīdzēt, ja pacients zina labāk par ārstu. Pieliek roku pie kreisā sāna un saka: «Dakter, man sāp aknas.» – «Cienītais, bet aknas ir labajā pusē.» – «Dakter, es labāk zinu, kas man sāp.»
Jaunam ārstam ir grūtāk nekā profesoram. Ja jaunais nezina, kas pacientam kaiš, un atklāti to pasaka, viņu taču uzskatīs par muļķi. Ja profesors pateiks, ka nezina, pacients lepni teiks: «Man tāda slimība, ka pat profesors nezina!» Bet bieži vien profesors nezina, jo medicīna ir ļoti, ļoti sarežģīta.
Esat pasniedzējs LU un RSU gadus desmit. Kāda ir jauno ārstu izglītošana?
Ir laba: daudz iespēju mācīties ārvalstīs, pieejama literatūra, rezidentūra. Manā laikā piecus gadus mācījos, sestajā – militārā mācība: bija jāzina, kā kaujā izvēršas motostrēlnieku pulks. Pēdējos divos kursos strādāju par feldšeri ātrajā palīdzībā: zināšanu maz, prakses – vēl mazāk. Reiz uz ceļa «uzskrēju» avārijai: smagais auto bija iebraucis pretējā joslā, un Volga pretī – sašķaidīta. Biju viens, kamēr atbrauca reanimācijas brigāde. Tās 20 minūtes šķita tik garas! Diviem cilvēkiem bija lūzumi, taču viens starp debesīm un zemi – traumēts galvaskauss. Veicu sirds masāžu, uzklāju kabatlakatiņu un elpināju no mutes mutē. Neizdevās glābt. Trakākais bija cilvēku pūlis, kas apstājās un skatījās. Un mācīja.
Esat strādājis arī Alūksnē. Kas ir mazpilsētas slimnīcas īpatnības?
Tas, ka visi cits citu zina. Kad vajadzēja slimniekam veikt alkohola analīzes, vietējie mediķi pamuka. Tās taisīju es – svešais. Ja vietējais mediķis «neizručītu», kļūtu par ienadnieku uz mūžu un izjustu to ikdienā. Atceros – reiz uz galvenās ielas zem autobusa paskrēja vieglais auto, tā pasažieri bija miruši. Autobusa šoferis nebija vainīgs, bet analīzes tik un tā jāņem. Un šoferis bija iereibis. Tātad vainīgs.
No Alūksnes laika prātā palicis gadījums, kad izdevās glābt trīs meitenes no Alsviķu internātskolas. Labi, ka biju lasījis, kas jādara. Bija sadzērušās karbofosu – mušu indi. Acu zīlītes bija šauras kā adatiņas, pa muti nāca putas. Un nāves bailes acīs. Tajā skolā laikam gāja paskarbi. Meitenes gribēja nokļūt labākos apstākļos – slimnīcā, tāpēc, piemēram, rija šujmašīnu adatas.
Jūsu studentiem ir interese par pneimonoloģiju?
Es ceru! Nupat ar kolēģi atpakaļceļā no Tartu braucām cauri Strenčiem. Psihiatriskajā slimnīcā ir speciāla nodaļa, kur ārstē ar tuberkulozi slimos. Divām kolēģēm ir sertifikāti pneimonoloģijā un psihiatrijā. Viena no viņām iet pensijā. Pneimonoloģiju ārsts mācās piecus gadu, par psihiatru – vēl piecus. Kā mūsdienās tiks sagatavots jauns kolēģis Strenču slimnīcai? Kurš strādās mazpilsētā un par tādu naudu?
Kāpēc neesat aizbraucis strādāt uz ārzemēm?
Nezinu. Tiešām nezinu. (Smejas.)
Kur pavadīt vienu dienu labā gaisā
Pie jūras. Nīcā. Mani vecāki iepazinušies Nīcas parkā, volejbola laukumā. Uz to var paskatīties, sēžot moteļa Nīcava āra kafejnīcas paēnā.
Mežā. Tikai vajag uzmanīties no ērcēm un vakcinēties pret ērču encefalītu.
Kalnos. Labprāt biežāk aizbrauktu uz Alpiem paslēpot, piemēram, Ižglu Tirolē. Tur arī ir labs gaiss, un ne tikai tas.
CV
Dzimis Liepājā 1960.gadā
Latvijas Ārstu biedrības pārstāvis un Latvijas Tuberkulozes un plaušu slimību ārstu asociācijas valdes priekšsēdētājs
LU Medicīnas fakultātes asociētais profesors
Rīgas Austrumu klīniskās universitātes slimnīcas galvenais speciālists pneimonoloģijā
Stažējies Vācijā, Austrijā, Somijā
