Edgars Labsvīrs. Publicitātes foto.
Diskusijās par Latvijas veselības aprūpi gadiem atkārtojas arguments: pirms prasīt papildu finansējumu, sistēmai vispirms jākļūst efektīvākai. Tas izklausās loģiski – kurš gan iebilstu pret efektivitāti? Sistēmā tiešām ir neefektivitātes: lieki izmeklējumi, nevienmērīga pakalpojumu kvalitāte, zema vakcinācijas un skrīningu programmu aptvere, nepietiekami izmantotas digitālās iespējas, vājas datu analīzes tradīcijas un arī institucionāla inerce. Taču no tā neizriet, ka finansējuma problēma nav pie vainas – gluži pretēji.
Veselības aprūpes sistēmas (turpmāk – sistēma) līmenī efektivitāti var kodolīgi definēt kā spēju nodrošināt labus ārstēšanas (arī prevencijas) rezultātus ilgtermiņā, ieguldot pēc iespējas mazāk resursu. Uzreiz jāatzīmē, ka sistēma, līdzīgi kā indivīds, spēj domāt ilgtermiņā tikai tad, kad šodienas pamatvajadzības ir nosegtas. Ja šodien trūkst personāla, pacients ilgāk gaida. Ja pacients ilgāk gaida, slimība tiek ielaista. Ja slimība tiek ielaista, ārstēšana kļūst dārgāka. Ja ārstēšana kļūst dārgāka, sistēma atkal tiek vainota neefektivitātē. Tas ir apburtais loks, kurā nepietiekami ieguldījumi tiek pasniegti kā pierādījums tam, ka papildu ieguldījumus veikt nav vērts.
Vai sistēmas efektivitāti ir iespējams objektīvi novērtēt? Ar daudzām atrunām – jā, un to regulāri dara tādas organizācijas kā OECD, PVO un EK. Novēršamā mirstība – nāves gadījumi, kurus savlaicīga un kvalitatīva veselības aprūpe spētu novērst – ir viens no galvenajiem sistēmas efektivitātes rādītājiem. Starptautiskie dati rāda skaidru ainu: efektivitāte dažādās Eiropas valstīs ir diezgan līdzīga. Pastāv ļoti stipra korelācija starp finansējuma līmeni un novēršamo mirstību. Latvija šajā ziņā ir starp Eiropas atpalicējām gan finansējuma, gan rezultātu ziņā. Taču no efektivitātes viedokļa skatoties, mūsu novēršamās mirstības rādītāji pilnībā atbilst līmenim, ko no Austrumeiropas bloka valsts var gaidīt pie esošā ieguldījumu līmeņa. Saņemam aptuveni to, par ko maksājam.
Jāatzīmē, ka novēršamās mirstības rādītājā 10 gadu laikā (2013. – 2023.) mēs esam panākuši samazinājumu 15 % apmērā, kas ir trešais labākais rezultāts starp OECD valstīm, aiz Lietuvas un Čehijas. Šis ir likumsakarīgs iznākums tam, ka pa šo laiku esam audzējuši veselības aprūpes budžetu par aptuveni 1 % no IKP. Turpmākais progress ir tieši atkarīgs no tā, vai, kad un cik daudz mēs turpināsim ieguldīt veselībā. Jādara viss, lai šī gada stagnācija būtu tikai īslaicīga aizķeršanās un spekulācijas par “ieguldījumiem, kas nav attaisnojušies” sabiedrībā tiktu uztvertas kritiski.
Veselības budžetam jāaug līdz ar valsti
Pastāv daudzveidīgi (cik valstu, tik veidu) mehānismi, kuri koncentrē un pārdala līdzekļus publiskajās veselības aprūpes sistēmās. Tie sen vairs nav vienkārši sadalāmi sociālajā apdrošināšanā un vispārējos nodokļos balstītos modeļos. Šī raksta kontekstā tie ir sekundāri. Būtiskāk ir saprast, ka ir tikai divi ilgtspējīgi risinājumi, kā palielināt valsts finansējumu veselības aprūpei: 1) palielināt kopējo valsts budžeta apmēru pret IKP; 2) palielināt veselības īpatsvaru kopējā valsts budžetā. Cik lieliem ir jābūt valdības izdevumiem pret IKP, ir lielā mērā ideoloģisks (vērtību un valsts attīstības vīziju) jautājums. Savukārt tas, ka veselībai jāatvēl lielāka daļa no jau esošā budžeta, ir acīmredzami. Tieši tas, cik liela daļa no kopējā valsts budžeta tiek atvēlēta veselībai, vislabāk demonstrē valsts attieksmi pret šo nozari. Un te esam antičempioni ES valstu vidū, konkurējot par pēdējo vietu ar Ungāriju un Grieķiju.
Lai šo labotu, valdība savā deklarācijā 2023. gada rudenī ir noteikusi, ka vismaz 12 % no kopējiem valdības izdevumiem ir iedalāmi veselībai. Šo solījumu 2026. gadā tā, visticamāk, neizpildīs (atbilstoši Finanšu ministrijas pēdējam 2026. gada Progresa ziņojumam: 2024. g. – 11,9 %; 2025. g. – 12,1 %; 2026. g. – 11,4 %). Neapšaubāmi, pamata iemesls tam ir nepieciešamība palielināt izdevumus aizsardzībai. Taču vienlaikus valsts spēja strauji pieaudzēt izdevumus aizsardzībai kārtējo reizi pierāda to, ka noteikt kādu nozari par prioritāru un atbilstoši to finansēt ir politiskā izvēle. Nevis sistēmas uzbūves, pārvaldības vai iekšējo resursu esamības jautājums.
Finansējuma nepietiekamība ir tikai puse no problēmas. Nozares attīstību bremzē arī šī trūkstošā finansējuma neparedzamība. Katru gadu nozarei no jauna ir jāpierada pieauguma nepieciešamība un mērķtiecīgums. Šī pieeja neļauj sistēmai plānot tālāk par viena gada budžeta ciklu un tā ir jāmaina.
Pirmkārt, jāļauj NVD pārnest daļu līdzekļu uz nākamo gadu, lai neveidotos mākslīga gada beigu steiga, kad ir jāapgūst budžets, un lai sistēma varētu rīkoties saimnieciski. Šis ir atrisināts sagatavotajā Veselības aprūpes finansēšanas un administrēšanas likumā, kuru atliek tikai pieņemt. Otrkārt, pareizs nākamais solis būtu padarīt ikgadēju veselības finansējuma pieaugumu par “automātisku”. Loģiska ir sasaiste tieši ar vidējo atalgojumu tautsaimniecībā, jo 60–70 % izdevumu veselības aprūpē veido tieši personāla izmaksas. Tieši šādu pieeju izmanto mūsu kaimiņvalstis:
- Lietuvā aptuveni divas trešdaļas veselības finansējuma veido sociālās iemaksas — 6,98 % no algas. Tās aug automātiski līdz ar vidējā atalgojuma pieaugumu. Vēl nepilnu trešdaļu veido valsts budžeta dotācija, ko aprēķina pēc formulas: 12 × iepriekšējā gada minimālā mēneša alga × 6,98 % × valsts apdrošināto personu skaits. Pāreja uz sasaisti ar politiski nosakāmo minimālo algu pirms dažiem gadiem ir bijusi kļūda, un Lietuva to labo – no 2027. gada atgriežoties pie vidējā atalgojuma kā veselības budžeta aprēķina pamata. Lēmums par šo tika pieņemts pagājušā gada decembrī.
[avots: https://eurohealthobservatory.who.int/monitors/health-systems-monitor/analyses/hspm/lithuania-2013/overview-of-reforms-in-shi-contributions-for-population-groups-insured-by-the-state]
- Igaunijā veselības finansējuma pamats ir sociālais nodoklis: 13 % no darba ņēmēju algas tiek novirzīti valsts veselības apdrošināšanas fondam. Līdz ar to arī tur veselības budžets nemainīgi seko ekonomikas un iedzīvotāju ienākumu izaugsmei. Papildus, kopš 2018. gada likums paredz valsts budžeta dotāciju par nestrādājošajiem pensionāriem, ko aprēķina no viņiem izmaksāto valsts pensiju apjoma, piemērojot to pašu likmi; pārejas periodā tā pakāpeniski tika paaugstināta un pilnu 13 % apmēru sasniedza 2022. gadā.
[avots: https://eurohealthobservatory.who.int/monitors/health-systems-monitor/countries-hspm/hspm/hspm-estonia-2023/financing/overview-of-the-statutory-financing-system]
- Somijā, līdzīgi kā Latvijā, galvenais veselības finansējuma avots ir vispārējie nodokļi, nevis sociālās iemaksas. Taču tur likums nosaka finansējuma bāzes pārskatīšanu automātiski: to katru gadu palielina atbilstoši prognozētajam pakalpojumu vajadzības pieaugumam un izmaksu līmeņa kāpumam. Izmaksu līmeņa korekcija ir piesaistīta labklājības apgabalu izmaksu indeksam, kurā 60 % svars ir iedzīvotāju ienākumu līmeņa izmaiņām, 30 % — patēriņa cenu indeksam, bet 10 % — labklājības apgabalu darba devēja sociālās apdrošināšanas iemaksu izmaiņām.
[avots: https://www.finlex.fi/api/media/statute/10079/mainPdf/main.pdf?timestamp=2022-12-29T00%3A00%3A00.000Z]
Arī Latvijas veselības aprūpes budžets, ja to pēta retrospektīvi, izteikti korelē tieši ar vidējā atalgojuma rādītāju. Tātad tas pēc būtības pats par sevi neprasa papildu līdzekļus, taču ļautu sistēmai plānot ilgtermiņā. Atliek šo mehānismu izstrādāt un nostiprināt likumā.
No panikas uz plānu
Nepietiekama un neprognozējama finansējuma dēļ Latvijas veselības aprūpes sistēma pastāvīgi darbojas ugunsgrēku dzēšanas režīmā. Rodas krīze – tiek meklēts risinājums. Plaši pamanīts gadījums – tiek izstrādāta programma. Spiediens no kādas profesionālās vai pacientu organizācijas – tiek pārdalīta nauda. Šāda pieeja nav ļaunprātīga. Bieži tā rodas no vēlmes palīdzēt tur, kur sāpes šķiet visakūtākās. Taču ilgtermiņā tas padara sistēmu par neprognozējamu un netaisnīgu.
Ja nav stabila finansējuma un politiska pasūtījuma vadīties no objektīvām sabiedrības veselības vajadzībām, prioritātes nosaka redzamība. Risinātas tiek tās problēmas, kurām ir skaļāka balss, profesionālāka interešu pārstāvība vai dramatiskāks stāsts. Tikmēr mazāk pamanāmas, bet būtiskas problēmas var gadiem palikt ēnā. Reto slimību pacientu vajadzības, garais Covid, vīriešu veselība, pārmantotie vēži, demence, psihiskā veselība, kompleksā traumatoloģija un neiroķirurģija - tās visas un vēl daudzas šeit nenosauktās ir jomas, kuras pazūd aiz kārtējās dienas krīzes. To attīstība bieži prasa ne tik daudz nozīmīgu papildu finansējumu, cik plānveidīgu un sistēmisku pieeju. Šādu pieeju prasa arī nozares digitalizācijas procesi (tiem ir jāvelta atsevišķs raksts), kuri parasti aizņem vairākus gadus un politiskos ciklus.
Īpaši jāizceļ veselības tehnoloģiju novērtēšana (VTN), jo tās potenciāls uzlabot veselības aprūpes efektivitāti Latvijā joprojām netiek pilnībā izmantots. Atšķirībā no medikamentu kompensācijas sistēmas, kurā katrs medikaments pirms iekļaušanas grozā tiek izvērtēts pēc stingriem formāliem izmaksu efektivitātes kritērijiem, stacionārie un ambulatorie pakalpojumi (un dārgas medicīniskās ierīces kā šo pakalpojumu sastāvdaļa) šādi vērtēti netiek. Tas noved, piemēram, pie tā, ka Latvijā viena no Eiropā visplašāk pieejamajām prostatas vēža skrīninga programmām sadzīvo ar nepietiekamu finansējumu atklāto gadījumu medikamentozai ārstēšanai un nepieejamām metodēm izplatīto ķirurģisko blakņu ārstēšanai. Vai pie tā, ka valsts nespēj novērtēt zaudējumus, kurus rada viena no zemākajām gripas vakcinācijas aptverēm Eiropā senioru vidū; un kurus rada viens no augstākajiem datortomogrāfijas izmeklējumu skaitiem Eiropā uz populāciju. Uzskatu, ka VTN metodes Latvijā joprojām nav izdevies sistēmiski attīstīt tieši veselības aprūpes finansējuma modeļa trūkumu dēļ. VTN izvērtējumi ir laikietilpīgi (6–12 mēneši) un sistēmā ar neparedzami un politiski nosakāmu finansējumu tos ir ārkārtīgi grūti izmantot.
Latvijai ir vajadzīgs dinamisks finansēšanas modelis. Tāds, kurā nauda seko pacientam, bet kopējais finansējuma apjoms pielāgojas gan ekonomikas izaugsmei, gan demogrāfiskajām izmaiņām. Tas nenozīmē atteikšanos no efektivitātes prasībām. Tieši otrādi – paredzams finansējums ļauj prasīt arī labākus rezultātus. Ja sistēmai ir skaidrs, ar kādiem resursiem tā var rēķināties trīs, piecu vai desmit gadu periodā, tā var plānot personālu, infrastruktūru, digitālos risinājumus un pakalpojumu tīklu. Šobrīd mēs prasām plānot ilgtermiņā, bet finansējam īstermiņā.
Noslēgumā ir vērts atkārtot šķietami pašsaprotamu domu — veselības aprūpe ir arī valsts drošības pīlārs. Pandēmija to parādīja ļoti skaidri, bet secinājumi pārāk ātri izplēnēja. Personāla noturība, slimnīcu gatavība, datu infrastruktūra, zāļu un medicīnas ierīču pieejamība – tie visi ir nacionālās drošības elementi. Valsts, kura nespēj nodrošināt veselības aprūpes sistēmas noturību, ir ievainojama ne tikai pandēmiju vai militārā apdraudējuma, bet arī ekonomisku un sociālu satricinājumu priekšā.
Patiesais jautājums nav, vai Latvija var atļauties ieguldīt vairāk veselības aprūpē. Patiesais jautājums ir – cik ilgi Latvija vēl var atļauties to nedarīt.
Autors ir veselības vadības eksperts, partijas Progresīvie domes priekšsēdētājs.
