Vai valstij ir jātirgo veselība?

(pēc publicēšanas autors precizējis datus 6. un 10.rindkopā)

Jaunā Veselības aprūpes finansēšanas likuma deklarētais mērķis ir “nodrošināt ilgtspējīgu veselības aprūpes finansēšanu, kuras pamatā ir visas sabiedrības solidāra iesaiste atbildīgā nodokļu maksāšanā, lai veicinātu labai starptautiskai praksei atbilstošu veselības aprūpes finansējumu, tādējādi sekmējot veselības aprūpes pieejamību un sabiedrības veselības rādītāju uzlabošanos”.

Par laimi ir pagājuši tie laiki, kad medicīnas nozares pārstāvjiem uz prasībām uzlabot finansējumu atbildēja ar prasībām uzlabot efektivitāti. Veselībai jau nākamgad plānots novirzīt papildu 200 miljonus eiro. Bet, lai sasniegtu mediķu prasītos 4% no IKP, būs vajadzīgi vēl vairāk kā 400 miljoni, un, visticamāk, tas tiks sasniegts, pie nosacījuma, ka ekonomika turpinās augt. Puse no šīs naudas tiks novirzīta ārstniecības personāla algām, un tā ir visgaišākā puse no Latvijas medicīnas reanimēšanas plāna. Bet kas sagaida iedzīvotājus, pašus valsts veselības aprūpes pakalpojumu lietotājus?

Formāli mēs gatavojamies pāriet uz apdrošināšanas modeļa medicīnas finansējumu. Pavisam vienkārši: valsts apmaksātos pakalpojumus saņems tie, kas maksā nodokļus no algas vai veic brīvprātīgās apdrošināšanas iemaksas. Vēl vienkāršāk: ja jums šodien nepienākas “māmiņas alga” un valsts pensija, no 2019. gada jums nepienāksies arī liela daļa no izmeklējumiem, analīzēm, ārstu konsultācijām un operācijām. Vairākām iedzīvotāju kategorijām, kurām agrāk valsts medicīna tika nodrošināta a priori, tagad būs jāseko līdzi, vai viņu apdrošināšana ir spēkā vai ne.

Šo var ilustrēt ar piemēru: Tu nestrādā, un būdams mājsaimniece/-ieks, audzini 2 bērnus. Tu esi pieradis būt automātiski apdrošinātam uz valsts rēķina, kamēr vismaz viens no taviem bērniem ir jaunāks par 7 gadiem. Tiklīdz jaunākajam paliek 7 gadi, tev 3 mēnešu laikā ir jāsāk maksāt veselības apdrošināšanas prēmijas. Ja tu aizmirsti to izdarīt un nokļūsti slimnīcā dzīvību neapdraudošā stāvoklī (jā, jā, relatīvs jēdziens), tev būs jāsedz visas hospitalizācijas un manipulāciju izmaksas.

Ir grūti prognozēt piestādīto rēķinu apjomus, bet ir zināms, ka ķirurģisko operāciju pašizmaksas bieži ir mērāmas tūkstošos eiro.

Uz darba līguma pamata strādājošajiem ir vienkāršāk — būs tikai nedaudz jāpiemaksā nodokļos. Veselības apdrošināšanas obligāta iemaksa darbiniekiem ir demokrātiska — 0,5% no bruto algas. Vēl 0,5% samaksās darba devējs, tātad, kopā sanāk tikai 1%. Var priecāties, zinot to, cik lielas ir valsts veselības apdrošināšanas iemaksas citās valstīs. Lietuvā tās ir 9%, Igaunijā 13%, Vācijā — visi 14,6%. Tomēr, ja skatāmies no jauna finansēšanas likuma mērķu perspektīvas, tad pēc CSB datiem, 1% klāt pie sociālajām iemaksām valstī ir tikai apmēram 75 miljoni eiro (2016). Tas ir ap 38% no plānotā papildu finansējuma veselībai nākamgad un ap 7,5% no kopējā veselības aprūpes budžeta. Vai ir vērts ņemties 7,5% dēļ? Valdība saka: “Ir! Neaizmirstiet par nemaksātājiem!”

Pēc ticamām Ministru kabineta kalkulācijām valstī iznāk 300 000 sociālā nodokļa nemaksātāji. Citāts no likumprojekta anotācijas: “Atbilstoši likumprojekta 11.pantam prognozēti aptuveni 300 000 nodokļu nemaksātāju, kas veiks iemaksas 1% no divpadsmitkārtīgas minimālās mēneša darba algas. Attiecīgi 300 000 nemaksātāju x 430 x 1% x 12 mēneši = 15 480 000 eiro”. Tālāk seko dati par 2019. un 2020. gadu. Līdz 2020. gadam, ieviešot obligātās apdrošināšanas sistēmu, ir plānots “likvidēt” ap 60 000 nodokļu nemaksātāju. Tad palikušie 243 000 maksās jau nevis 1% no minimālās algas, bet 5%, un šādi ienesīs budžetā 63 miljonus eiro. Daļa no tiem ir pašnodarbinātie un mikrouzņēmumu darbinieki, kurus šīs iemaksas maksāt visticamāk piespiedīs nodokļu reformas rezultātā.

Bet kāpēc tie pārējie oficiāli nestrādājošie (un neoficiāli strādājošie), kas šodien nemaksā sociālo nodokli, sāks brīvprātīgi maksāt veselības apdrošināšanas iemaksas? Ministrija neprecizē. Laikam viņi vadās pēc tā, ka veselības aprūpes sistēmai iedzīvotāji uzticas vairāk, nekā “māmiņu algām”, bezdarbnieku pabalstiem un pensijām. Acīmredzami likuma izstrādātāji domā, ka vidējais nodokļu nemaksātājs Latvijā vērtē varbūtību nopietni saslimt tuvākajā laikā kā augstāku par varbūtību nodzīvot līdz pensijai. Citi skaidrojumi prātā nenāk.

Papildu ieņēmumus no aplokšņu algu saņēmēju puses, kuru pēc pēdējiem VID publiskotajiem datiem Latvijā ir ap 200 tūkstošiem, arī diez vai var gaidīt. Minimālā alga dod tiesības uz pilno valsts apmaksāto pakalpojumu grozu, tāpēc veselības apdrošināšanas mehānisms nekalpo par motivāciju legalizēt aploksnē maksājamo daļu.

No šiem aprēķiniem mēs redzam, ka piesaistītais papildu finansējums, pārejot uz apdrošināšanas modeli, pat pie ļoti optimistiskām prognozēm, tuvākajos gados nepārsniegs 15% no kopējā veselības budžeta (ap 1,2 miljardiem eiro 2020. gadā). Diez vai šajā gadījumā mēs varam runāt par principiālu reformu. Arī likumā minētā veselības finansējuma “grīda” — 4% no IKP, neatbilst mērķim nodrošināt ilgtspēju. 2015. gadā Eiropas Savienības valstīs vidējais budžeta finansējums veselībai bija nedaudz zem 8% no IKP[1]. Tieši šo ciparu arī vajadzētu uzskatīt par mērķi ilgtermiņā. Vai tad no tā visa iznāk, ka jaunas sistēmas ieviešana ir neloģiska? Savā ziņā ir loģiska, bet šo loģiku cenšas publiski neapspriest: nav absolūti nekādu šaubu, ka veselības apdrošināšanas iemaksa darbiniekiem nepaliks 1% līmenī. Tā augs jau tuvākajos gados.

Pats virziens uz to, ka katram iedzīvotājam būtu jābūt valsts sociālās apdrošināšanas dalībniekam, ir absolūti pareizs. Taču nodokļu maksāšanas veicināšanai nekad nav jābūt starp veselības aprūpes sistēmas funkcijām.

Diez vai ģimenes ārsti un speciālisti būs laimīgi kļūt par ļaunajiem kontrolieriem, sistēmas “filtriem”, “uzraugiem”, sistēmas “nē!” iemiesojumu. Profesionāls ārsts visbiežāk nav apmierināts ar praksi, kad ārstēšanas plāns ir jābalsta nevis uz klīnisko vajadzību, bet uz pacienta finansiālo stāvokli. Lielā mērā tas notiek arī šodien, jo iedzīvotāji gandrīz pusi no veselības aprūpes pakalpojumiem sedz no savas kabatas. Bet vismaz šodien pacienta ienākumi vēl nav pašas sistēmas formāls atlases kritērijs. Savukārt jaunais likums nevienlīdzību medicīnā, ko pacienti, ārsti un ekonomisti šodien uztver kā netaisnīgumu, kā šķērsli, taisās padarīt par leģitīmu sistēmas finansēšanas mehānismu. Defektu pataisīt par efektu.

Bet, kā saka mūsu ārsti un ministri, “Dievs nekad nedod vairāk par to, ko tu vari izturēt!”

Varbūt ārstniecības personu pataisīšana par nodokļu inspektoriem būtu mazāk sāpīga, ja savā jaunajā blakus amatā viņiem izdotos tas, kas nav izdevies nevienam citam neatkarīgās Latvijas vēsturē — likvidēt nodokļu nemaksātājus, tā teikt, attīrīt valsti no tiem. Tā gan būtu dāvana Latvijas simtgadē!

Nopietni runājot, ir skaidrs, ka nozīmīga daļa iedzīvotāju paliks neapdrošināta. Ja jau mēs ņemam Igauniju par piemēru savai reformai, tad ir jāpēta arī šis aspekts. Igaunijā šobrīd neapdrošināts ir katrs desmitais darbspējīga vecuma iedzīvotājs. Ar šo problēmu igauņi netiek galā kopš 1992. gada, kad viņi atteicās no “padomju” universālās sistēmas, un neapdrošināto iedzīvotāju skaits pēdējo 13 gadu laikā svārstās ap 5% no populācijas[2]. OECD savā 2017. gada atskaitē norāda uz nevienlīdzību veselības aprūpē kā vienu no nopietnākajiem šķēršļiem Igaunijas ilgtspējīgai attīstībai[3]. Pēc pašu igauņu pētnieku kalkulācijām, scenārijs, pie kura valsts nosedz apdrošināšanas izmaksas visiem šodien neapdrošinātajiem, tehniski izmaksātu 59 miljonus eiro, bet, “ņemot vērā pakalpojumus, kas tāpat ir garantēti neapdrošinātajiem, apdrošināšanas pārklājuma paplašināšana nerezultētos ar nozīmīgu izmaksu pieaugumu”, jo dotu iespēju investēt vairāk līdzekļu preventīviem pasākumiem un savlaicīgai diagnostikai, taupot līdzekļus uz samazināta neatliekamās palīdzības pakalpojumu apjoma rēķina[4].

Vai vispār ir vērts mainīt finansēšanas modeli?

Tā ir ļoti sarežģīta tēma. Motivācija ir saprotama — pāreja uz apdrošināšanas sistēmu dod iespēju paaugstināt sociālo iemaksu likmi un maksātāju bāzi, vēlētājus kaitinot krietni mazākā mērā, nekā gadījumā, ja tas notiktu vienkārši tāpat, “bez attaisnojuma”. Pats obligātās apdrošināšanas modelis negarantē augstāku finansējumu medicīnai. 2006. gadā, jau vairāk nekā 10 gadus pēc reformām, Latvijā un Igaunijā valsts finansējums bija vienādā līmenī — ap 3,5% no IKP. Apdrošināšanas sistēmas parasti uzskata par dārgāk administrējamām, un vidēji valstis ar apdrošināšanas medicīnu veselībai tērē vairāk par līdzīga labklājības līmeņa valstīm ar universālo, no vispārējiem nodokļiem finansētu medicīnu[5]. Darbaspēka nodokļus kā pamatu veselības aprūpes finansēšanai ilgtermiņā padara par problemātisku arī sabiedrības novecošanās — paliek mazāk maksātāju uz vienu uzturamo. Bet taisnība ir arī tas, ka apdrošināšanas fondi ir mazāk atkarīgi no politiķiem. Tā ir nozīmīga priekšrocība. Pēc dažu pētnieku viedokļiem tieši apdrošināšānas fonda uzkrājums — Igaunijā, un ar likumu noteiktas valsts iemaksas par iekļuvušajiem bezdarbniekos — Lietuvā, paglāba mūsu kaimiņvalstu veselības budžetus no politiķu netālredzīgiem lēmumiem 2008. gada krīzes laikā, un veselībai tur tika atņemts krietni mazāk naudas salīdzinājumā ar Latviju[6].

Par ko cilvēkiem pienākas veselības aprūpe, tas ir lielā mērā vērtību jautājums. Šodien Latvijā mēs skatāmies uz šo 19. gadsimta vidus Vācijas pilsoņa acīm: tiesības uz veselību tolaik izrietēja no darba – veselība kā darbaspēka tiesības. Mēs uzskatām, ka tiesības uz veselības aprūpi ir jānopelna. Savukārt bagātākajās valstīs veselība ir neatņemams cilvēktiesību elements. Tiesības uz kvalitatīvu veselības aprūpi, līdzīgi kā tiesības uz dzīvību vai drošību, ir absolūtas. Zviedrijā, Anglijā un vairākās citās valstīs to nodrošina universālās, no vispārējiem nodokļiem finansētas, sistēmas, kā tas vēl pagaidām ir arī pie mums. Vācijā un dažās tās kaimiņvalstīs ir saglabāti vēsturiski izveidojušies apdrošināšanas fondi, bet pateicoties spēcīgai sociālā atbalsta sistēmai, šīm valstīm izdodas apdrošināt 99—100% iedzīvotāju[7]. Kāds teiks,”viņiem tak’ nauda ir maksāt par slinķiem”, un kļūdīsies. Gluži pretēji: tieši ieguldījumus iedzīvotāju veselībā vairāki ekonomisti uzskata par priekšnosacījumu ekonomikas attīstībai arī zemu un vidēju ienākumu valstīs[8]. OECD ģenerālsekretāra Hosē Angela Girras vārdiem, “veselība ir investīcija, nevis izmaksas”.

Par to, kā tieši būtu jāfinansē veselība valstī, var strīdēties bezgalīgi. Bet ir viens princips, ko pārkāpt 21. gadsimtā nav pieļaujami — nedrīkst atteikties no universāluma. Nedrīkst atņemt tiesības uz medicīnisko aprūpi tiem, kas nevar par to samaksāt. Jebkāda reforma, jebkurā nozarē, ir kaitīga gan attiecīgai nozarei, gan Latvijai kopumā, ja tā nemazina nevienlīdzību. Tas vislielākajā mērā attiecas uz veselības nozari. Tieši nepieejamu medicīnu Latvijas trūcīgie sauc par savu lielāko bēdu.

Indivīdu, nozaru un valstu nabadzību Latvijā ir pieņemts uzskatīt par nepareizas rīcības rezultātu. Bet nabadzība tik pat lielā mērā ir arī iemesls, noteicējs, starta pozīcija. Kamēr mēs turpināsim moralizēt nabadzību, skatoties uz saviem līdzpilsoņiem kā uz slinķiem, kuri “nav pelnījuši”, neārstēsim šo sava organisma daļu, tikmēr mirsim.

 

Autors ir partijas Progresīvie Sociālo lietu un veselības darba grupas loceklis

Iepriekšējo autora rakstu par veselības aprūpes reformu lasiet šeit.

 

[1] OECD, 2016. Health at a Glance: Europe 2016. Pieejams: http://www.oecd.org/health/health-at-a-glance-europe-23056088.htm

[2] OECD.Stat, 2017. Social protection: Government/social healh insurance. Pieejams: http://stats.oecd.org/Index.aspx?DataSetCode=SHA#

[3] OECD Economic Surveys: Estonia 2017, 30.lpp. Pieejams: http://www.oecd.org/economy/surveys/Estonia-2017-OECD-economic-survey-overview.pdf

[4] PRAXIS Center for Policy Studies; Estonian Health Insurance Fund; Ministry of Social Affairs, 2017. Updating the Health Insurance Sustainability Forecast Model, 22.-24.lpp. Pieejams: http://sm.ee/sites/default/files/content-editors/Tervishoid/tervishoiu_rahastamise_jatkusuutlikkus.pdf

[5] OECD.Stat, 2017. Health Expenditure and financing. Pieejams: http://stats.oecd.org

[6] WHO, 2015. Economic crisis, health systems and health in Europe. Pieejams: http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0010/279820/Web-economic-crisis-health-systems-and-health-web.pdf?ua=1

[7] OECD, 2016. Health at a Glance: Europe 2016. Pieejams: http://www.oecd.org/health/health-at-a-glance-europe-23056088.htm

[8] Lawrence H Summers, on behalf of 267 signatories, The Lancet, 2015. Economists’ Declaration On Universal Health Coverage. Pieejams: http://globalhealth2035.org/sites/default/files/resources/lancet-economists-declaration-on-uhc.pdf