Juris Beikmanis. Publicitātes foto
Vairākas pacientu un ārstu organizācijas aicinājušas Veselības ministriju (VM) un Nacionālo veselības dienestu (NVD) piešķirt tiesības pacientiem izvēlēties piemērotākus medikamentus, pašiem sedzot cenu starpību starp izvēlēto un lētāko kompensējamo variantu.
Tas neprasa papildu līdzekļus no valsts budžeta un vienlaikus dod iespēju pacientam iespēju izvēlēties sev piemērotāko medikamentu, atbrīvojot viņu no situācijas, kurā par izvēli par labu uzticamākam, nevis lētākam medikamentam būtu jāmaksā pilna cena.
Turpinājumā par to, kas, manuprāt, nav pietiekami skaidrots. Nav runas par esošās sistēmas maiņu, diskusijas notiek tikai par tās uzlabošanu, jo esošā kārtība nestrādā pietiekami efektīvi. Ārstu un pacientu piedāvātais risinājums to uzlabo, nepalielinot birokrātiju un vienlaikus stiprinot pacienta tiesības izvēlēties sev piemērotāko medikamentu.
Atbilstoši spēkā esošajiem Ministru kabineta (MK) noteikumiem Nr.899 “Ambulatorajai ārstēšanai paredzēto zāļu un medicīnisko ierīču iegādes izdevumu kompensācijas kārtība”, kompensējamo zāļu vai medicīnisko ierīču pieejamība galvenokārt koncentrējas uz lētāko cenu, nevis uz pacienta faktisko vajadzību apmierināšanu, tādējādi pacientam personīgi tiek liegta iespēja izvēlēties piemērotākās zāles vai medicīniskās ierīces, pat ja cenu starpība ir neliela.
Lai gan 899. noteikumi paredz kārtību, kādā ārstam ir tiesības izrakstīt citus kompensējamos medikamentus, ja tam ir objektīvi medicīniski iemesli, un farmaceitam ir tiesības izsniegt citus medikamentus, ja tiek konstatēti noteikti apstākļi, tomēr, ņemot vērā šo MK noteikumu 16.3 punktu, kompensācijas bāzes cenas samazināšana zālēm vai medicīniskajām ierīcēm “uz laiku” nekavējoties ietekmē ārstniecības personas pienākumu izrakstīt citas zāles, sākot ar viszemāko cenu vispārīgā nosaukuma ietvaros, un aptieku pienākumu izsniegt lētākās kompensējamās zāles vai medicīniskās ierīces.
Pēc esošās kārtības, regulāra zāļu nomaiņa uz “lētāko” un “uz laiku” ierobežo pacienta iespējas saņemt atbilstošu un pēctecīgu ārstēšanu, neveicina ārstēšanas efektivitāti un pacientu līdzestību ārstēšanas procesā. Pacientiem ir tiesības turpināt ārstēšanos ar iepriekš saņemtajām zālēm vai medicīniskajām ierīcēm, kuru efektivitāte attiecībā uz konkrētu pacientu jau ir apstiprināta.
Jāpaskaidro, ka medikamentu lietošanas procesā pacientiem var izveidoties gan noteikta reakcija uz konkrēta medikamenta iedarbību, gan arī psiholoģiskā pārliecība par šā medikamenta efektivitāti, kas atsaucas uz līdzestību. Birokrātiska, tikai izmaksās balstīta, medikamentu nomaiņa var nelabvēlīgi ietekmēt ārstēšanas procesu.
Tāpēc pacientu un ārstu organizācijas lūdz papildināt MK noteikumus Nr.899 “Ambulatorajai ārstēšanai paredzēto zāļu un medicīnisko ierīču iegādes izdevumu kompensācijas kārtība” ar 89.1 punktu sekojošā redakcijā: “Ja ārsts, izrakstot kompensējamās zāles vai medicīniskās ierīces, lietojis to vispārīgo nosaukumu, un pacients izvēlas zāles vai medicīnisko ierīci zāļu vai medicīniskās ierīces vispārīgā nosaukuma ietvaros, kuru cena pārsniedz kompensējamo lētāko zāļu vai medicīniskās ierīces bāzes cenu, pacientam ir tiesības saņemt izvēlētās zāles vai medicīnisko ierīci, sedzot starpību starp zāļu vai medicīniskās ierīces aptiekas cenu un kompensācijas summu. Aptiekai ir pienākums informēt pacientu par lētākajām kompensējamām zālēm vai medicīniskajām ierīcēm, kas atbilst šim nosaukumam un lietošanas veidam, kā arī šo tiesību izmantošanas iespējām un nosacījumiem.”
Kā redzams, sistēma netiek mainīta, tikai papildināta. Pacients neko nezaudē, bet iegūst tiesības izvēlēties un iespēju konkrētās situācijās apiet birokrātisku mehānismu. Ārsts iesaka – pacients izvēlas. Patlaban MK regulējums zināmā mērā ierobežo pacienta iespējas saņemt sev piemērotāko ārstēšanu, pat ja viņš ir gatavs piemaksāt. Alternatīva ir iegādāties nepieciešamās zāles par pilnu cenu, kas ir absurds kategoriskums, ņemot vērā šo normatīvu nolūku un jēgu.
Protams, jau līdzšinējie noteikumi paredz, ka ārsts receptē var norādīt ne tikai starptautisko nepatentēto nosaukumu, bet arī – ja ir ārstniecisks pamatojums – konkrētu zāļu nosaukumu. Taču tas savukārt ir birokrātisks slogs ārstiem, jo normatīvi nosaka, ka, ja ārsts vairāk nekā 30% gadījumu izraksta zāles pēc nosaukuma, tad NVD, veicot kontroli, izvērtē medicīniskajā dokumentācijā norādīto pamatojumu. Tas attur ārstus izrakstīt pacienta izvēlētās pierastās vai piemērotākās zāles, tādējādi liedzot pacienta tiesības uz izvēli. Piedāvātie labojumi dod iespēju šo šķērsli mazināt, un tas ir pacienta tiesību ievērošanas uzlabojums, nevis ierobežojums.
Zinātniskie pētījumi apliecina, ka terapijas maiņas var radīt ievērojamas problēmas ārstniecības procesā, tostarp samazinātu efektivitāti un līdzestību. Piemēram, viens no secinājumiem pētījumos – pacientu neskaidrība par zāļu nomaiņu var būt viens no faktoriem, kas samazina līdzestību[i]. Arī medikamentu vizuālā izskata izmaiņas var samazināt līdzestību – zāļu krāsas maiņa ir saistīta ar 34% lielāku risku pārtraukt medikamentu lietošanu, zāļu formas maiņa rada vēl lielāku nelīdzestību – 66% augstāks risks pārtraukt terapiju[ii]. Pastāv apsvērumi, kuru dēļ pacientiem, kuri jau iepriekš saņēmuši konkrētas kompensējamās zāles vai medicīniskās ierīces, nepieciešams nodrošināt iespēju turpināt iesākto ārstēšanās kursu[iii].
Satversmes tiesa ir atzinusi, ka no Satversmes 111. panta izriet valsts pienākums ievērot, aizsargāt un nodrošināt personas tiesības uz veselību. Pienākums ievērot tiesības uz veselību – tas nozīmē, ka valstij ir jāatturas no iejaukšanās personas tiesībās un brīvībās. Tātad jāatturas arī no tādām darbībām, kas ierobežo katras personas iespējas pašai rūpēties par savas veselības aizsardzību. Pienākums aizsargāt tiesības uz veselību – tas nozīmē, ka valstij ir jāaizsargā persona no citu privātpersonu iejaukšanās tās pamattiesību realizācijā. Savukārt pienākums nodrošināt tiesības uz veselību – tas nozīmē, ka valstij ir jāveic konkrēti pasākumi pamattiesību īstenošanai[iv].
Ņemot vērā Satversmes tiesas atziņas, ir skaidri saprotams, ka valsts pienākums ir rūpēties par to, lai medikamenti būtu finansiāli pieejami katram pacientam. Tas nozīmē, ka, ja pacientam un ārstam ir pamatojums uzskatīt, ka bieža kompensējamo zāļu regulāra maiņa var kaitēt pacientam, tad pacientam jābūt iespējai saņemt valsts atbalstu noteiktajā apmērā, par savu izvēli papildus piemaksājot starpību. Tādējādi tiek īstenotas personas tiesības uz veselību, kā noteikts Satversmes 111. pantā, un nodrošināta iespēja indivīdam aktīvi iesaistīties savas veselības aizsardzībā.
Iespēja piemaksāt par sev piemērotāku ārstēšanu ļauj pacientam sadarboties ar ārstu, lai izvēlētos visefektīvāko risinājumu, vienlaikus nodrošinot valsts līdzdalību finansiālā atbalsta formā. Šāda pieeja stiprina pacienta autonomiju un atbilst Satversmes tiesas atziņai, ka valstij jāatturas no tādām darbībām, kas nepamatoti ierobežo personas iespējas rūpēties par savu veselību.
Tieši tāpēc piedāvātais ir arī finansiāli neitrāls risinājums. Šādas izmaiņas neprasa papildu budžeta līdzekļus – pacients pats sedz cenu starpību, ja izvēlas piemērotas, bet nedaudz dārgākas zāles. Sistēma tiek papildināta, nevis pārveidota. Savukārt pacients tiek pasargāts no tā, ka alternatīvas gadījumā izvēlētais medikaments jāpērk par pilnu cenu.
Autors ir Latvijas Reto slimību alianses valdes priekšsēdētājs
[i] Ingersoll KS, Cohen J. The impact of medication regimen factors on adherence to chronic treatment: a review of literature. J Behav Med. 2008 Jun;31(3):213-24. doi: 10.1007/s10865-007-9147-y. Epub 2008 Jan 19. PMID: 18202907; PMCID: PMC2868342.
[ii] Kesselheim AS, Bykov K, Avorn J, Tong A, Doherty M, Choudhry NK. Burden of changes in pill appearance for patients receiving generic cardiovascular medications after myocardial infarction: cohort and nested case-control studies. Ann Intern Med. 2014 Jul 15;161(2):96-103. doi: 10.7326/M13-2381. PMID: 25023248.
[iii] Challenges at Care Transitions: Failure to Follow Medication Changes Made at Hospital Discharge
Weir, Daniala L. et al. The American Journal of Medicine, Volume 132, Issue 10, 1216 - 1224.e5
[iv] Sk. Satversmes tiesas 2002. gada 22. oktobra sprieduma lietā Nr. 2002-04-03 secinājumu daļas 1. punktu, 2004. gada 23. aprīļa sprieduma lietā Nr. 2003-15-0106 6. punktu un 2008. gada 29. septembra sprieduma lietā Nr. 2008-37-03 12.1.2. punktu