Veselības aprūpes reforma vai maldīšanās tumsā?

Runājot ar draugiem un paziņām, komunicējot sociālajos tīklos, lasot likumprojekta anotāciju un Saeimas sēdes stenogrammu, nākas secināt: par spīti tam, ka mēs it kā no visiem spēkiem cenšamies pietuvināt savu veselības aprūpes sistēmu Rietumu standartam vai vismaz saviem tuvākajiem kaimiņiem, mūsu veselības reforma ir izrauta no starptautiskā un vēsturiskā konteksta. Sabiedrība ir vāji informēta par veselības aprūpes tendencēm pasaulē. Mēs uztveram veselības apdrošināšanas modeli, ko taisāmies ieviest, par mūsdienu demokrātisko valstu sasniegumu. Ar to ir daļēji skaidrojams pamatotas kritikas trūkums publiskajā telpā attiecībā uz Saeimā virzāmo veselības aprūpes finansēšanas likuma projektu.

Tāpēc es nolēmu par to rakstīt. Šī raksta mērķis ir īsi definēt vēsturisko un starptautisko kontekstu veselības aprūpes reformai Latvijā.

Vai mūsu ceļš — Eiropas ceļš?

Sākšu ar pavisam konkrētu tēzi. Veselības aprūpes sistēmai ir jābūt universālai. Tai jānodrošina vienāds valsts apmaksātu pakalpojumu grozs visiem iedzīvotājiem, neatkarīgi no viņu ienākuma līmeņa un snieguma ekonomikai. Tā ir Pasaules Veselības organizācijas (PVO) rekomendācija, un tā balstās ne tikai uz morāli, bet arī uz veselības ekonomistu pētījumiem. Nodrošināt slimību prevenciju, laicīgu diagnostiku un agrīnu iejaukšanos tiem, kas nevar (jā, vai arī negrib) to apmaksāt paši, valstij ir izdevīgi, jo tas ir krietni lētāk, nekā ārstēt viņus akūti, maksāt viņiem invaliditātes pabalstus, zaudēt viņus un viņu radiniekus kā valsts ekonomikas dalībniekus. Pēc Eiropas Komisijas datiem, no 70% līdz 80% no veselības aprūpes budžetiem Eiropā tiek tērēti uz iedzīvotājiem ar hroniskām slimībām, tādām kā diabēts vai sirds slimības. Lielā mērā šīs slimības ir saistītas ar riska faktoriem: alkohols, tabaka, neveselīgs uzturs, neaktīvs dzīvesveids. Šiem riskiem visvairāk ir pakļauti cilvēki ar zemiem ienākumiem. Investējot šo slimību prevencijā un kontrolē, neliedzot zemu ienākumu saņēmējiem piekļuvi valsts medicīnai, ir iespējams sasniegt optimālus rezultātus, gan finansēs, gan sabiedriskās veselības rādītajos.

Skan cēli un loģiski. Bet kāpēc tad bagātās Eiropas valstis izvēlās finansēt veselību no apdrošināšanas iemaksām, nevis no vispārējā budžeta? Kāpēc dala pakalpojumus grozos?

Atbilde ir ļoti vienkārša: viņi to nedara.

1. Neviena no Eiropas valstīm nekad nav pārgājusi no universālās (no visparējiem nodokļiem finansētas) sistēmas uz obligātās apdrošināšanas sistēmu. Izņemot postkomunistisko bloku, tai skaitā Igauniju un Lietuvu.
2. Neviena no Eiropas valstīm nedala valsts pakalpojumus grozos. Izņemot postkomunistisko bloku, tai skaitā Igauniju un Lietuvu.

Mums, postpadomju cilvēkiem, tas nav acīmredzami, bet vēsturiskais fakts ir šāds: nevis apdrošināšanas mehānisms kādreiz tika ieviests veselības sistēmās, bet pašas veselības sistēmas 19. gadsimtā Eiropā tika būvētas uz strādnieku apdrošināšanas fondu pamata.

Par pasaulē pirmās obligātās veselības apdrošināšanas sistēmas (vienlaicīgi arī pirmās nacionāla mēroga veselības sistēmas vispār) dzimšanas dienu uzskata 1883. gada 15. jūliju. Tajā dienā Vācijas kanclers Oto fon Bismarks apvienoja vairākus tūkstošus veselības apdrošināšanas fondus vienotā nacionālajā tīklā, nosakot par pienākumu darba devējiem apdrošināt savus darbiniekus industriālajā sektorā. Šādi rīkoties viņam lika divi apsvērumi:

• Investīcijas strādnieku veselībā paaugstināja produktivitāti. Ātrās industrializācijas un darbinieku trūkuma apstākļos maksāt par darbinieka ārstēšanu bija racionāli.
• Tas deva iespēju nomierināt strādnieku apvienību protestus un neitralizēt visstiprāko sociālistu argumentu viņu cīņā par varu.

Citas valstis sekoja Vācijas piemēram, un pakāpeniski obligātās veselības apdrošināšanas sistēmas tika ieviestas citviet: Austrijā (1887), Dānijā (1892), Beļģijā (1894), Lielbritānijā (1911), Šveicē (1911), Francijā (1920), Nīderlandē (1941). Pateicoties relatīvi zemām aprūpes izmaksām, ātrai ekonomikas attīstībai un darba tirgus formalizācijai, valstīm izdevās pakāpeniski attiecināt sistēmu uz plašākām iedzīvotāju grupām. Sākumā tika iekļauti pašnodarbinātie un laukstrādnieki, vēlāk apgādājamie, un beidzot arī “nodokļu nemaksātāji” (pensionāri un bezdarbnieki).

Mūsdienās daļa no Rietumeiropas valstīm joprojām (tieši šo “joprojām” Latvijas naratīvā bieži aizvieto ar “jau”) izmanto apdrošināšanu kā naudas piesaistes modeli valsts veselības aprūpei, bet citas valstis ir atteikušās no apdrošināšanas, pārejot uz “universālajām” veselības aprūpes sistēmām, kurās tiesības uz valsts apmaksātajiem pakalpojumiem ir visiem iedzīvotājiem, neatkarīgi no viņu nomaksāto nodokļu apmēra.

No kurienes ir radušās tās universālās jeb “bezmaksas medicīnas” sistēmas, ko mēs tik stingri asociējam ar padomju gadiem?

1939. gadā, sākoties Otrajam pasaules karam, Lielbritānija izveidoja centralizēto valsts neatliekamās palīdzības dienestu (National Hospital Service) karavīru un civiliedzīvotāju ārstēšanas vajadzībām. Apvienojot uz to brīdi eksistējošas slimnīcas vienotā tīklā un investējot to infrastruktūrā, “pa tiešo” algojot māsas un ārstus, šī valsts organizācija ir sasniegusi līdz šim nepieredzētas kooperācijas un efektivitātes pakāpes. Aizvien lielāku popularitāti guva ideja, ka arī pēc kara ir jāturpina attīstīt veselības aprūpes sistēma resursu apvienošanas un saprātīgas pārdalīšanas virzienā. 1948. gadā darbu sāka NHS (National Healthcare Service) — pasaulē pirmā universālā no vispārējiem nodokļiem finansētā veselības aprūpes sistēma. Tās deklarētie principi ir nemainīgi:

– tā apmierina katra vajadzības

– par pakalpojumiem nav jāmaksā

– tā ir balstīta uz klīnisko vajadzību, nevis uz maksātspēju.

Pēc britu NHS parauga obligātās apdrošināšanas fondus ar universālo valsts apmaksāto medicīnu aizvietoja Itālija (1978), Portugāle (1979) un Spānija (1986).

Zviedrijā 1955. gadā katram pilsonim tika dotas tiesības uz bezmaksas medicīnisko aprūpi. Nedaudz vēlāk līdzīgus modeļus ieviesa visas Skandināvijas valstis.

Šodien starp OECD valstīm universālās veselības aprūpes sistēmas, kuras iztiek bez veselības apdrošināšanas iemaksām un finansē medicīnu no vispārējiem nodokļiem, ir atrodamas Austrālijā, Kanādā, Dānijā, Somijā, Islandē, Īrijā, Itālijā, Jaunzelandē, Norvēģijā, Portugālē, Spānijā, Zviedrijā, Lielbritānijā un… Latvijā. Nemaz nav tik slikti kaimiņi! Veselības aprūpes kvalitātes ziņā varbūt pat labāki par Igauniju un Lietuvu. Vai ne, Ražuka kungs?

Rezumējot šo ieskatu vēsturē, var izdalīt divus veselības aprūpes sistēmu attīstības ceļus laika posmā no Otrā pasaules kara līdz šodienai:

1. Sistēmas veidojās no apdrošināšanas fondiem un, paplašinot “pārklājumu”, laika gaitā palika pie apdrošināšanas principa, noteicot dalību veselības apdrošināšanas sistēmā par obligātu visiem iedzīvotājiem (Bismarka modelis). Piemēri: Vācija, Austrija, Francija, Šveice, Beļģija, Nīderlande.
2. Sistēmas veidojās no apdrošināšanas fondiem un, paplašinot “pārklājumu”, laika gaitā tika pasludināta no vispārējiem nodokļiem finansēta aprūpe visiem iedzīvotājiem (Beveridža modelis). Piemēri: Lielbritānija, Itālija, Portugāle, Spānija, Zviedrija, Dānija, Somija, Islande, Norvēģija.

Nevienā no vecās Eiropas valstīm nav notikusi pāreja no universālās Beveridža sistēmas uz apdrošināšanas sistēmu, nevienā no attīstības posmiem!

Kas tad ir ar tiem groziem Vācijā, Francijā un to kaimiņvalstīm? Tur taču apdrošināšana ir palikusi, tad jau laikam ne visi ir apdrošināti. Un ja ne visi apdrošināti, tad jau jābūt starpībai pakalpojumu pieejamībā, citādi — kāda jēga?

Nav starpības valsts apmaksāto pakalpojumu grozos. Apdrošināti ir visi.

Tas tiek sasniegts dažādos veidos, bet galvenais princips ir viens — nav tāda jēdziena, kā brīvprātīga valsts apdrošināšana, kādu pie mums Latvijā taisās ieviest no 2018.—2019. gadā. Vācijā, Austrijā, Francijā, Šveicē, Beļģijā un Nīderlandē veselības apdrošināšana ir obligāta visiem iedzīvotājiem. Šādi tiek sasniegts pārklājums tuvu 100% iedzīvotāju (skat. diagrammu). Latvijā reformas rezultātā mēs samazināsim pārklājumu līdz Igaunijas līmenim.

Attēls. Pārklājums ar valsts nodrošinātajiem pamata pakalpojumiem (2014.g. vai tuvākais)
Avots: OECD, 2016. Health at a Glance: Europe 2016

Ja, piemēram, nereģistrēts ilgtermiņa bezdarbnieks polisi nepērk pats, tad valsts to nopirks viņa vietā un piestādīs rēķinu ar soda sankcijām. Tā tas ir, piemēram, Šveicē, Nīderlandē. Vācijā var atteikties no obligātās valsts apdrošināšanas, ja ienākumi pārsniedz 57 600 eiro gadā (2017), bet vienīgi gadījumā, ja izvēlas vienu no privāto apdrošinātāju polisēm. Francija sasniegusi 100% iedzīvotāju pārklājumu, īstenojot kārtējo veselības aprūpes reformu 2000. gadā — tā paredzēja visu uz to brīdi neapdrošināto trūcīgo iedzīvotāju apdrošināšanu uz valsts rēķina. Par Franciju runājot, ir vērts atzīmēt: pēdējo gadu desmitu reformu rezultātā ceļā uz aprūpes vienlīdzību veselības aprūpes budžets jau vairāk nekā uz pusi tiek finansēts nevis no obligātām apdrošināšanas iemaksām, bet gan no vispārējiem nodokļiem.

Augstāk aprakstītās valstis, saglabājot apdrošināšanas modeli, dara to nevis ar mērķi sadalīt pakalpojumus grozos un šādi veicināt nodokļu samaksu, bet gan lai atdalītu veselības budžetu no vispārējā budžeta un padarītu naudas plūsmu caurspīdīgāku. Veselības “apdrošināšanu” tur šodien saprot kā vienu no nodokļiem, nevis kā iemaksu, kura dod tiesības uz bezmaksas aprūpi.

Vēsturiski veidojušās apdrošināšanas sistēmas attīstītajās Eiropas valstīs šodien ir būvētas tā, lai iedzīvotājs nekad netiktu nostādīts izvēles priekšā – iegādāties vai neiegādāties veselības apdrošināšanu. Apdrošināti ir 100% iedzīvotāju. Bez variantiem.

Universālums ir viens no mūsdienu veselības aprūpes pamatprincipiem. Nevienā no vecās Eiropas valstīm nav iedomājama Igaunijai raksturīgā situācija, kad 6% no iedzīvotājiem nav apdrošināti. Atskaitot tos, kam apdrošināšanu apmaksā valsts, sanāk, ka aptuveni katrs desmitais darbspējīga vecuma igaunis ir neapdrošināts un viņam ir liegta piekļuve pilnai valsts apmaksātai veselības aprūpes pakalpojumu pakai. Dīvaini: dienās, kad mēs sapņojam par Igaunijas modeli, Igaunijā apsver iespējas nodrošināt sistēmas universālumu, no budžeta piešķirot 59 miljonus eiro neapdrošināto personu iekļaušanai aprūpes sistēmā.

Tas, ka Latvijas veselības budžetā ir nepieciešama vairāku simtu miljonu injekcija, ir neapšaubāms fakts. Tas, ka sociālā nodokļa 1% kāpumu tautai ir krietni vieglāk iebarot kā reformu — “sistēmas pēc Eiropas valstu parauga” ieviešanu, ir saprotams. Taču tikai nedaudzi saprot, ka 1% no ienākumiem sistēmas būtību nemaina — tās budžets atdalīts netiks, un veselība tāpat paliks finansēta no vispārējiem nodokļiem.

Tad varbūt ir apsveicami, ka no apdrošināšanas tajā likumā ir vienīgi nosaukums? Laikam tā arī būtu, ja ne tie 300 000 (?) “nodokļu nemaksātāji”…

Mans personīgais viedoklis: pie Latvijā esošā sociālās aprūpes sistēmas stāvokļa pat sākt diskusijas par obligātās veselības apdrošināšanas ieviešanu ir gandrīz amorāli. Plašāk par to nākamajā rakstā pavisam drīz.

 

Autors ir partijas Progresīvie Sociālo lietu un veselības darba grupas loceklis

 

[1] Lawrence H Summers, on behalf of 267 signatories, The Lancet, 2015. Economists’ Declaration On Universal Health Coverage. Pieejams: http://globalhealth2035.org/sites/default/files/resources/lancet-economists-declaration-on-uhc.pdf

[2] Council of the European Union, 2013. Reflection Process On Chronic Diseases Final Report, 5.-7.lpp. Pieejams: https://ec.europa.eu/health/sites/health/files/major_chronic_diseases/docs/reflection_process_cd_final_report_en.pdf

[3] The World Bank, 2008. Governing Mandatory Health Insurance Learning from Experience, 16.lpp. Pieejams:

http://siteresources.worldbank.org/HEALTHNUTRITIONANDPOPULATION/Resources/Peer-Reviewed-Publications/GovMandatoryHlthIns.pdf

[4] Geoffrey Rivett, Emergency Medical Services – 1939-1945. Pieejams: http://www.nhshistory.net/ems_1939-1945.htm

[5] NHS, 2017. Principles and values that guide the NHS. Pieejams: https://www.nhs.uk/NHSEngland/thenhs/about/Pages/nhscoreprinciples.aspx

[6] WHO, 2014. Health Systems in Transition. Italy: Health System Review 2014. Pieejams: http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0003/263253/HiT-Italy.pdf

[7] WHO, 2017. Health Systems in Transition. Portugal: Health System Review 2017. Pieejams: http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0007/337471/HiT-Portugal.pdf?ua=1

[8] WHO, 2010. Health Systems in Transition. Spain: Health System Review 2010. Pieejams: http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0004/128830/e94549.pdf

[9] OECD, 2016. Health at a Glance: Europe 2016. Pieejams:
http://www.oecd.org/health/health-systems/Health-at-a-Glance-Europe-2016-CHARTSET.pdf

[10] Lisa Zamosky, Healthinsurance.org Contributor, 2016. Do we need a stiffer individual mandate penalty? Pieejams: https://www.healthinsurance.org/blog/2016/09/14/do-we-need-a-stiffer-individual-mandate-penalty/

[11] Helene Barroy et al., Sustaining Universal Health Coverage in France: A Perpetual Challenge, 4.-12.lpp. Pieejams: http://documents.worldbank.org/curated/en/452591468038118776/pdf/913230WP0UHC0C00Box385331B00PUBLIC0.pdf

[12] OECD Economic Surveys: Estonia 2017, 30.lpp. Pieejams: http://www.oecd.org/economy/surveys/Estonia-2017-OECD-economic-survey-overview.pdf

[13] PRAXIS Center for Policy Studies; Estonian Health Insurance Fund; Ministry of Social Affairs, 2017. Updating the Health Insurance Sustainability Forecast Model, 22.-24.lpp. Pieejams: http://sm.ee/sites/default/files/content-editors/Tervishoid/tervishoiu_rahastamise_jatkusuutlikkus.pdf